郭某在某保險公司投保了重疾險

保險期間為終身

并按約定每年足額繳納保險費(fèi)

然而4年后的一次手術(shù)

卻讓這份保障陷入了爭議的旋渦

郭某以為購買了重疾險，能夠在罹患疾病時得到一份經(jīng)濟(jì)保障，然而到了理賠時，卻因?yàn)檫x擇了合同外的手術(shù)方式被保險公司拒賠，將保險公司訴至法院后又被駁回，矛盾到底該如何解決？

“我是抱著試試看的心態(tài)申請了民事監(jiān)督，沒想到檢察官盡心盡力幫我要回了理賠金，真的特別感謝你們！”近日，陜西省西安市市民郭某在拿到保險公司理賠的8萬元后，向西安市檢察院檢察官當(dāng)面致謝。

買保險后生病，保險公司拒賠

2018年3月27日，郭某在西安某保險公司（下稱“保險公司”）投保了重疾險，保險金額10萬元，保險期間為終身，每年保費(fèi)3263元。合同簽訂后，郭某按約定每年足額繳納保險費(fèi)。然而4年后的一次手術(shù)，卻讓這份保障陷入了爭議的旋渦。

2022年7月25日，郭某突發(fā)疾病住院治療，經(jīng)過診斷后確診為“腦動脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血”，治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)14萬元左右。經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)治療出院后，郭某向保險公司申請重疾險理賠，要求該公司按照之前的約定賠付其保險金10萬元。對于郭某提出的賠償訴求，保險公司認(rèn)為其治療方法不符合重大疾病理賠的要求，并以此為由不予賠償。

“我們簽署的合同有明確要求，患腦動脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血的被保險人必須接受顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)才予以賠付，進(jìn)行腦動脈瘤栓塞手術(shù)不在保障范圍內(nèi)，因此郭某的治療措施不符合合同所約定的重大疾病條件。”保險公司相關(guān)工作人員表示，由于郭某采用的治療方式與合同約定不一致，他們僅按特定疾病賠付了2萬元，拒絕了郭某理賠10萬元的申請。

爭議焦點(diǎn)在于合同約定

對于保險公司給出的拒絕賠付理由，郭某無法認(rèn)同。2023年1月4日，郭某將保險公司訴至法院，要求該保險公司按照重大疾病繼續(xù)支付8萬元保險金。

一審法院認(rèn)為依據(jù)保險合同約定的內(nèi)容，郭某僅有在實(shí)施顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)時，才能享受重大疾病理賠，但事實(shí)上其治療措施不符合雙方合同約定的條件，駁回郭某的訴訟請求。郭某不服，提起上訴。二審法院經(jīng)審理，作出駁回上訴、維持原判的判決。

2023年9月28日，郭某申請?jiān)賹彵获g回后向西安市檢察院申請監(jiān)督。“我們查閱卷宗后，發(fā)現(xiàn)雙方爭議的焦點(diǎn)在于，未按照合同條款里約定的治療方式治療疾病，能否成為保險公司拒賠的理由?！背修k檢察官說。

2024年4月1日，西安市檢察院聘請3名神經(jīng)外科專家，針對郭某所患疾病的治療組織召開專家論證會，與會專家認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)和介入栓塞動脈瘤手術(shù)均為治療腦動脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效方法，但介入栓塞動脈瘤手術(shù)風(fēng)險更低、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更好、安全系數(shù)更高、療效更優(yōu)，是目前首選的手術(shù)方式。結(jié)合郭某病案材料，選擇介入栓塞動脈瘤手術(shù)的治療方法符合醫(yī)療規(guī)范。

“保險設(shè)立的目的，是為被保險人的生命健康進(jìn)行保障，無論從治療角度還是從病人身體狀況來看，選擇創(chuàng)傷小、愈后效果好的治療方式，并無不當(dāng)，應(yīng)打破以往緊扣合同審查的機(jī)械思維?！背修k檢察官表示。

聽證會上論證無效條款

為了驗(yàn)證專家意見是否為當(dāng)事人及社會公眾所接受，2024年4月15日，西安市檢察院組織召開公開聽證會，并邀請人大代表、政協(xié)委員參加。

會上，聽證員經(jīng)評議一致認(rèn)為：郭某所患疾病屬于合同中約定的重大疾病，案涉格式條款將疾病與治療方式相聯(lián)系，排除首選、常規(guī)、風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、愈后好的最佳治療方式，系不合理免除保險人責(zé)任，限制排除被保險人主要權(quán)利，按照民法典第496條、第497條應(yīng)屬無效。

“保險條款設(shè)置應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，案涉合同用治療方式定義疾病，本身就縮小了保障范圍?！蔽靼彩袡z察院民事檢察部門負(fù)責(zé)人朱筱瀅表示，2024年5月14日，西安市檢察院綜合審查后，決定提請陜西省檢察院抗訴。

陜西省檢察院審查后，向陜西省高級法院提出抗訴。2024年9月18日，陜西省高級法院開庭審理該案，檢察機(jī)關(guān)派員出席法庭并發(fā)表意見。陜西省高級法院經(jīng)審理，依法作出撤銷原一、二審判決，某保險公司給付郭某保險金8萬元的終審判決。

（來源：檢察日報(bào)·法治新聞版 作者：王梁 馬心心）