醫療保險可以對高額醫療費用

提供經濟保障

減輕個人和家庭的負擔

投保后是否能夠順利理賠

是眾多消費者關注的焦點

近日，仙桃法院依法審結了一起人身保險合同糾紛。

案情簡介

2023年10月，劉女士在某互聯網平臺為自己購買了一份醫療保險，保險人為A保險公司。2024年5月，劉女士在某醫院住院治療。據醫院病理報告單顯示，確診右肺上葉惡性腫瘤，劉女士遂向保險公司申請理賠。

2024年7月，A保險公司下達理賠決定通知書，認為劉女士體檢時發現右肺上葉有結節，而在投保時未如實告知，拒絕賠償。雙方經多次協商未果，劉女士遂訴至仙桃法院，請求依法判令確認其投保的保險合同繼續有效，并判令A保險公司向其支付醫療保險金3萬余元及重疾保險金1萬元。

法院審理

庭審中，承辦法官陳國章有序進行了法庭調查，組織雙方舉證質證，開展法庭辯論。

劉女士

A保險公司是以2022年5月體檢報告檢查肺部有結節為由拒賠，但是在2023年體檢時，全胸片檢查無異常。依據相關法律規定，病情不明時應當作出有利于保險消費者的解釋，應當視為我對自身是否存在結節不知情，我不構成未如實告知。體檢報告并不是確診結果，我無需進行告知。A保險公司應當賠付自費部分醫療費以及確診惡性腫瘤的重疾險理賠金。

A保險公司

投保前劉女士發現右肺上葉多發結節，投保時未如實告知。現劉女士確診右肺上葉惡性腫瘤，與未如實告知的右肺上葉結節具有高度關聯性，根據法律規定，我方有權解除合同、不承擔保險責任。

組織調解

庭審結束后，陳國章多次與雙方溝通。

“只有投保人明知存在重大疾病，故意隱瞞或者因重大過失未予告知，才可認定投保人未履行如實告知義務。”

“體檢結論不等于重大疾病。”

在一番釋法明理后，雙方達成一致意見，A保險公司向劉女士支付保險金39000余元，案涉保險合同自簽訂調解協議之日起解除。至此，該糾紛圓滿化解。

法官提醒

在保險活動中，投保人、保險人應當遵守誠實信用原則，這既是保護消費者利益的現實需要，也是保險行業健康發展的重要保障。消費者在購買保險產品時，應全面、客觀地回答保險公司的詢問，同時保險公司應加強告知，提高消費者對保險知識的認知水平。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

聲明：本公眾號未標明原創的部分內容來自互聯網，版權歸原作者所有，僅供交流學習之用，不用于商業行為。如有侵犯了企業、媒體、公司、個人的知識產權，請聯系刪除。本公眾號發布的原創作品，未經許可，禁止轉載。

來源：仙桃市人民法院

責編：周方婷

編審：宋濤