案例回顧

「 護士，你拔針的時候，把我的皮撕下來了！」夜班護士小陳聽到 40 床患者這么說道。

護士小陳馬上查看患者手背皮膚，發(fā)現患者手背皮膚呈撕脫傷，破損面積達4cmx5cm，傷口還在滲血。

圖源：作者提供

護士小陳用碘伏棉球消毒后，無菌紗布緊急包扎，安撫患者后報告醫(yī)生及護士長。

回憶經過：當班護士小陳為夜班，聽到呼叫鈴后，查看患者已經沒有剩余的瓶后，考慮到患者留置針已有少許滲血，便決定給患者拔針。

由于拔針時病房沒有開燈，只是借著昏暗的走廊燈，護士一只手直接撕起一側的留置針敷貼，另一只拿棉簽，按壓留置針傷口。

由于針眼本就有少許滲血，加上昏暗的燈光，護士并沒有察覺到已經撕破病人的皮膚，患者當時也是沒有明顯的感覺。

后續(xù)：患者傷口少許滲血，無明顯出血，每日予以碘伏換藥一次，保持干燥，紗布覆蓋，避免感染的發(fā)生。

第4天患者手背創(chuàng)面滲出物明顯減少，第10天創(chuàng)面面積縮小、無疼痛、無瘙癢，第14天患者新皮生成。

但肉眼可見與周圍皮膚明顯不同，對患者造成的損傷是不可逆的。創(chuàng)面愈合較慢，半月后結痂漸愈。

所幸該護士性格開朗與患者平日關系不錯，向患者道歉后，并積極處理患者傷口，患者并沒有予以追究，表示理解。

經評估，該皮膚問題考慮為醫(yī)用黏膠相關皮膚損傷。

本案例原因分析

1、操作方法不當。動作較快，角度較大，動作不規(guī)范，采用撕、扯等方法導致病人皮膚破損。且操作過快過猛容易導致大片皮膚被帶下撕脫。

2、患者住院時間較長，手背皮膚反復黏貼。

3、老年人皮膚干燥、松弛、彈性差。皮膚表皮層變薄易損傷，細胞層次變少，再生緩慢 [3]。

4、護士操作時，沒有打開室內燈導致病室昏暗，如果能夠及時發(fā)現患者皮膚撕脫，及時補救，不會導致這么大的創(chuàng)口。

5、患者較為消瘦、營養(yǎng)差。

醫(yī)用粘膠劑相關性皮膚損傷的定義

(Medical adhesion/sive related skin injury, MARSI) 指其為移除醫(yī)用膠粘劑后, 局部出現的持續(xù)30min甚至更長時間的紅疹或皮膚異常癥狀, 如水皰、糜爛、皮膚撕脫、浸漬等。醫(yī)用粘膠劑相關性皮膚損傷分為三類：

① 機械型：表皮剝脫、張力性損傷、水皰、皮膚撕脫。

② 皮炎型：刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎。

③ 其他型：浸漬、毛囊炎。

MARSI屬于急性損傷，此類皮膚損傷的診斷標準為：Ⅱ度指皮膚出現水泡，水泡破潰后顯露潮濕紅潤創(chuàng)面；Ⅲ度指表皮破潰擴大，真皮創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織疼痛、壞死。

常見原因分析

醫(yī)用膠布引起的皮膚損傷是MARSI的主要類型，膠布導致患者出現醫(yī)源性皮膚損傷的原因有過敏反應、膠布張力性損傷。膠布中所含有的乳膠顆粒等粘性物質會使患者傷口周圍、各類導管固定處及外圍的皮膚發(fā)紅、瘙癢、甚至潰爛等反應。其中留置針固定處發(fā)生的MARSI在臨床靜脈輸液治療中也較為多見，常見原因如下：

1、貼膜選擇不合適

2、固定貼膜和揭除貼膜技術不當

3、貼膜固定前消毒劑未自然待干或消毒不徹底

4、患者自身因素

我們如何做好對MARSI的預防措施？

1、合理選擇留置針穿刺部位．２０１６INS及我國＜靜脈治療護理技術操作規(guī)范＞中就指出，穿刺部位首選前臂，強調小兒不宜首選頭皮部位，同時應避開關節(jié)等高風險解剖位置．

2、選擇合適的貼膜．根據留置針的保留時間（行規(guī)建議72－96小時），應選擇透氣性好，具有一定延展性，溫和的透明貼膜．對于有皮膚疾病的患者，應選擇筒狀紗布；出現張力性皮膚損傷的患者，應選擇無菌紗布覆蓋

一次性使用無菌敷貼（透明型）

透明I型

透明II型

透明III型

透明IIII型

3、規(guī)范貼膜固定和揭除的手法．固定時單手持膜，采用無張力手法固定，先塑性，后撫平，邊按壓邊去除邊框．使貼膜延展性和皮膚紋理呈現最佳結合．貼膜揭除時，采用０°或１８０°揭除手法．應避免在同一個部位反復粘貼／去除貼膜．

4、正確的消毒．消毒應遵循消毒劑使用說明書，用力擦拭，至少消毒兩邊（順逆），保證消毒不留死角，必要時可先剃除毛發(fā)．要待消毒劑自然干燥后再固定，同時消毒面積直徑要大于等于８ｃｍ，要大于貼膜的面積．

5、新生兒／早產兒，老人等患者為MARSI發(fā)生的高危人群，患者的皮膚狀況（如有皮炎，濕疹，大皰性表皮松懈，慢性滲出性潰瘍等），疾病（糖尿病，腎功能不全，免疫抑制，感染）等為MARSI發(fā)生的內在因素．要做好全面的評估，評估MARSI的風險性，以預計可能的損傷程度，并做好預防指導措施．如有過敏，則不可再使用同類產品．

6、應定期巡視，對于新生兒／早產兒或危重病人，應保證至少每小時或更高的巡視頻次，注意觀察并評估貼膜下皮膚狀況，做到早發(fā)現早處理，使損傷降到最低。

來源丨丁香護士