圍手術期液體管理

嘉興市第二醫院麻醉科 譯審

前言

過去25年來，圍手術期液體管理經歷了顯著的變化：從2000年代初的寬松液體使用，到第二個十年采用的限制性方法，再到近5年來的平衡策略。近年來，液體限制策略可能導致升壓藥使用增加，而后者與AKI風險升高相關。因此，當前的圍手術期液體管理，包括容量狀態評估、液體選擇、液體輸注策略或血液制品使用，存在顯著的個體差異、機構間實踐異質性及研究偏倚。

建立最優的液體管理方案對于老年患者尤其具有挑戰性，因為老年患者常合并與年齡相關的生理變化、多重共病，且復雜手術導致的液體波動更顯著。此外，許多研究集中于危重癥患者和/或含有少量至中等老年患者群體的研究，這限制了液體管理研究結果在老年群體中的普遍性。

因此，本文的目標是回顧現有的臨床證據，并對這些數據進行簡明、務實且批判性的評估，以回答在照護老年患者時與日常臨床實踐相關的幾個關鍵問題。

在老年患者中主要考慮哪些因素？

圍手術期液體管理的一個主要因素是老年人器官功能的衰退。尤其是心臟和腎臟的儲備能力下降，使這一群體暴露于更高的液體和電解質失衡風險或組織灌注不足，導致更高的發病率和死亡率。

與正常衰老相關的心血管系統結構變化可能包括動脈硬化、左心室壁增厚和僵硬、舒張功能障礙、心臟瓣膜退行性變化或心臟傳導系統退化。此外，隨著年齡的增長，交感神經系統（SNA）發生退行性變化（“衰老性自主神經病”），表現為交感神經系統過度活躍、β-腎上腺素受體反應性減弱或動脈壓感受器反射靈敏度下降。因此，老年患者可能面臨以下圍手術期的血流動力學問題：

誘導期：由于對麻醉藥物的藥效敏感、交感神經活動急劇下降、血管擴張和有限的心臟儲備，老年患者容易發生嚴重低血壓，尤其是在術前輕度低血容量的患者中更為常見。

術中：老年患者的血流動力學不穩定性較大，往往依賴于前負荷和竇性節律（房性收縮）。此外，老年患者更容易發生異位心跳、術中心律失常、心肌缺血，以及血壓因心臟充盈、收縮性或電解質輕微變化而發生的大幅波動。

術后：麻醉藥物的清除、交感神經系統回歸基線狀態、術中液體的累積以及術后疼痛通常會導致高血壓。此外，由于老年患者心血管系統的硬化，無法有效調節血管容積的增加，部分患者可能面臨肺水腫的風險。

與年齡增長相關的腎臟系統的三項關鍵變化包括腎臟質量、腎血流和體內總的腎素與醛固酮水平的逐漸下降。因此，老年患者表現出清除藥物、處理多余液體或維持適當血管內體積的能力下降。

總之：與年齡相關的器官特異性儲備自然下降導致了血流動力學不穩定性增加，更易受到液體轉移和電解質失衡的影響，從而使得老年患者的最佳圍手術期液體管理變得更加具有挑戰性。

如何評估血管內容量狀態？

評估血管內液體狀態是確保適當液體管理的關鍵步驟。大多數手術可以通過以下傳統的無創監測方法安全成功地進行：

術前評估：如口渴、皮膚彈性、毛細血管充盈時間、尿量、嗜睡和體位性頭暈等。

常規持續血流動力學監測：包括血壓、心率和心電圖（ECG）。

術中液體喪失的持續測量：包括尿量、失血和不可感知的液體損失。

對于復雜的手術、共病負擔較重的患者或意外的圍手術期挑戰，可能需要更為侵入性的方法來監測血管內液體狀態和預測液體反應性。

靜態血流動力學參數，例如中央靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）、全身動脈壓、尿量、乳酸酸中毒、高乳酸血癥或堿負荷等，這些指標提供的臨床容量狀態的表現通常是亞最佳的和不可預測的。例如，術中少尿并不總是低血容量的標志，因為它可能是某些麻醉藥物或手術應激的副作用。同樣，血壓和心率的變化與心排量之間并無一致的相關性。此外，術中乳酸和混合靜脈血氧飽和度的間歇性測量也使其成為評估血容量變化的較差標志。盡管如此，乳酸升高和混合靜脈血氧飽和度下降通常是全球組織灌注不足的良好標志，尤其在臨床不確定是否存在持續性灌注不足時，乳酸和混合靜脈血氧飽和度常常被用來幫助更好地定義其臨床嚴重程度。

動態血流動力學參數被認為比靜態參數更能準確評估液體反應性。連續評估動脈和/或靜脈壓力波形的呼吸變化已成為圍術期液體監測中最廣泛采用的方法之一，因為其簡便性和可靠性。常見的動態參數包括脈壓變化（PPV）、搏出量變化（SVV）、收縮壓變化（SBPV）和下腔靜脈直徑的變化。在機械通氣過程中，吸氣時增加的胸腔內壓會減少靜脈回流，從而減少搏出量。假設動脈血管張力和心臟功能保持恒定，脈壓和收縮壓將在呼吸周期中發生變化。研究發現，吸氣和呼氣測量值之間超過10%至15%的變化是血管內容量減少的可靠標志。PPV和SBPV通常可以通過視覺評估或手動或自動計算。研究表明，視覺評估和計算幾乎總是會導致類似的治療決策。盡管PPV和SVV優于靜態血流動力學參數，但它們的敏感性和特異性有限，建議在臨床上下文中考慮這些動態指標做治療決策。另一個限制因素是，壓力波形中的呼吸變化的測量在患者自發呼吸、潮氣量小于8 mL/kg、呼氣末正壓（PEEP）過高（>15 cm H2O）或胸腔開放時可能不準確。

超聲是另一種動態監測血管內容量狀態的選項，特別是在PPV和SBPV不準確時。經食道多普勒超聲可用于測量經過降主動脈的血流，而經食道和經胸超聲心動圖可以直接評估血管內容量狀態。

隨著無創心排量測量技術的發展（例如，每搏量變異指數、胸腔電阻抗等），這些技術越來越多地應用于臨床。然而，由于心排量測量的高不準確性，這些設備的應用仍然受到限制。

總結：盡管多種不同的監測方法和技術已經被引入多年，但至今并沒有一種被普遍接受的“金標準”。因此，即使在2023年，最可靠的血管內容量狀態監測方法依然是經驗豐富的臨床醫生，他們通過實時整合各種工具、監測儀器和觀察，能夠獲得準確和動態的圍術期液體狀態評估。

容量復蘇應該使用什么類型的液體？

關于輸液類型的選擇仍然存在爭議。目前有多種理論上合理的液體治療方案可供選擇，但臨床實踐中這些液體的益處證據較少。因此，許多液體方案在臨床中已被使用，但未經過嚴格的效果評估。

近年來，0.9%氯化鈉（通常稱為“生理鹽水”）的安全性遭到了質疑，有些作者將其標記為“非正常鹽水”。盡管0.9% NaCl的滲透壓與生理水平相似，但其氯離子濃度遠高于血漿，影響強離子差，導致代謝性酸中毒。在一項健康志愿者的研究中，0.9% NaCl輸注后，腎皮質灌注顯著低于基線，而平衡電解質溶液則未出現這種現象。進一步的前瞻性研究報告顯示，與平衡晶體液相比，0.9%鹽水復蘇可能會帶來潛在的危害。另一方面，鹽水與勃脈力（Plasma-lyte）在ICU液體治療中的效果對比試驗（SPLIT）表明，0.9%鹽水與平衡晶體液對腎臟并發癥的影響相似。其他重要研究，如SALT-ED（評估ICU外患者）和SMART（包括危重病患者），進一步探討了鹽水與乳酸林格氏液或勃脈力的效果。雖然SALT-ED未發現顯著差異，但在SMART研究中，使用平衡晶體液的患者在死亡率、需新啟動腎臟替代治療（RRT）或持續腎功能障礙的復合結局方面的發生率較低。近期的兩項大型隨機試驗（BaSICS與PLUS）報告顯示，兩種晶體液的死亡率沒有顯著差異。在一項包含35,000多名患者的隨機試驗的薈萃分析中，研究人員得出結論，平衡晶體液與0.9%氯化鈉相比最有可能是有益的，其效果估計為死亡風險相對減少9%至增加1%之間。

與晶體液相比，膠體液理論上有一個優勢，即需要較少的液體量來產生相同的血管內擴張效果。危重病患者中鹽水與白蛋白復蘇的研究（SAFE試驗）評估了白蛋白與鹽水作為液體治療，并顯示在28天內兩組的全因死亡率無顯著差異。類似的結果也出現在“急性敗血癥中使用白蛋白替代體積”試驗（ALBIOS）中，在28天和90天死亡率上沒有差異。值得注意的是，白蛋白的效果可能因患者亞組的不同而有所不同；在SAFE試驗中，白蛋白在嚴重敗血癥亞組中的死亡率呈非顯著趨勢下降，而在創傷性腦損傷（TBI）亞組中，28天死亡率較高，而在ALBIOS的術后分析中，敗血性休克患者僅在90天死亡率上受益。

有關合成膠體液的研究表明，高質量的隨機試驗發現羥乙基淀粉與急性腎損傷（AKI）、需要RRT、出血和死亡的發生率增加相關。其他合成膠體如明膠和右旋糖酐尚未充分評估其安全性，因此應避免使用，因為其可能引起不良事件。

總結：

1. 除了某些特定人群（如顱內壓增高、腦水腫或低鈉血癥的患者），優選使用平衡晶體液。

2. 目前的證據并不支持在危重病患者中使用白蛋白，僅在敗血性休克患者中顯示潛在的益處。證據不建議在TBI或中風患者中使用白蛋白。

3. 總體證據不支持使用合成膠體作為體積擴容治療。

要輸注多少血管內液體量？

期望的出血量、術中液體轉移以及手術的復雜性決定了圍術期液體管理策略。

對于接受短時輕度至中度侵入性手術、預期術后快速恢復（例如門診或短期住院）的患者，已發現術中輸注1至2L平衡電解質溶液有助于減輕術后疼痛和惡心。當然，若患者存在體液過載風險，應根據具體情況調整該液體量。

對于接受大規模侵入性手術的患者，關于最佳液體管理策略的證據不一致，盡管普遍認同哪些策略應當避免使用，因為它們可能增加圍術期并發癥的風險：當前推薦的策略（盡管證據強度有所不同）：對于預期出血少于1升的患者，推薦限制性（零平衡）策略：僅補充手術中丟失的液體，每小時約3 mL/kg的平衡晶體液（補充顯性和不顯性液體喪失），以及額外的液體用于補充失血。盡管許多研究報告稱該方法效果優越，但也有一些令人擔憂的數據表明，盡管限制性策略可能增加AKI風險，但通過動態監測可平衡低血容量與液體過載。對于預期有顯著失血的重大侵入性手術患者，采用目標導向治療：根據設定的生理參數（如PPV/SBPV、搏出量、左心室大小等）調整液體量，使用平衡晶體液每小時3mL/kg連續輸注，并通過250到500 mL的液體推注來評估患者的液體反應性，直到患者不再對液體有反應。盡管目標導向治療的支持數據不一致，但多項薈萃分析顯示，目標導向治療可能更有益于優化組織和器官灌注。血液喪失的補充推薦比例如下：晶體液為1.5:1，膠體液為1:1。對于麻醉引起的低血壓，應考慮使用血管加壓藥以避免過量輸液。

當前不推薦的策略（因其增加了體液過載和組織器官水腫的風險，最終導致不良結果的發生率增加）：傳統的寬松或預計算固定液體量策略，通?？紤]術前禁食造成的缺失以及術中液體喪失，包括非解剖性“第三間隙”損失。使用3:1的晶體液與術中失血進行補充。麻醉過深（如腦電雙頻譜指數<40），增加血管擴張和不必要的液體輸注。椎管內阻滯前預充大體積液體。

總結：最佳的圍術期液體管理策略應具有限制性，并根據患者特征、手術的嚴重性和出血量動態調整。

何時需要輸血？

廣泛接受的觀點是，對于非出血患者，血液制品不應被視為體積擴展治療。具有里程碑意義的TRICC試驗表明，在重癥成人患者中，限制性輸血策略與寬松性輸血策略相比，并未在死亡率上顯示差異。該試驗后續的多項研究表明，采用限制性輸血閾值（低于7至8g/dL）并不會導致劣于結果，事實上某些研究還顯示結果有所改善。然而，針對特定疾病或群體（如老年患者）最優的輸血方法尚未明確確定。部分數據表明，限制性輸血可能會增加缺血相關的器官損傷和死亡風險，因此，在接受髖部骨折手術的老年患者中，推薦的血紅蛋白目標值為9g/dL。腫瘤患者的研究結果不一：一些研究顯示較高的血紅蛋白閾值有助于生存率，而另一些則顯示結果相同。

由于缺乏明確的證據表明根據血紅蛋白水平優化紅細胞輸血，專家建議基于氧氣輸送/消耗平衡來決定是否輸血。這一方法還應考慮患者的特點（如年齡、性別、合并癥）以及潛在的病理過程。研究描述了等血容量貧血對心血管和代謝反應的影響，這為評估氧氣輸送的充足性提供了重要的見解，可以使用生理學和實驗室參數，如每搏輸出量、心率、血壓、心臟指數、心電圖變化、組織氧飽和度/腦部血氧測量、尿量、動靜脈氧含量、血氧飽和度和乳酸水平。兩項最新研究表明，將混合靜脈氧飽和度納入輸血決策，允許采用更為限制性的輸血策略，而不增加發病率或死亡率的發生。另一項近期研究探討了動靜脈氧飽和度差（A-VO2）作為氧氣輸送/消耗比率的替代指標，結果顯示在A-VO2差值較大的患者中，輸血與較低的發病率和死亡率相關。

總結：大多數住院和重癥患者都會接受輸血?？傮w上推薦的限制性紅細胞輸血策略主要基于血紅蛋白濃度的閾值。然而，除了血紅蛋白濃度外，輸血決策還應根據多項生理和實驗室參數個體化，最終目標是優化氧氣輸送。

何時停止液體復蘇？

靜脈輸液治療的目標是優化血管內血容量，進而改善器官灌注。啟動復蘇液體治療的主要指征是血管內血容量不足或急性低血容量，然而這類治療的持續時間往往不明確。及時減少液體治療對減少液體過負荷的風險至關重要；過量的液體會導致心力衰竭、氣體交換惡化、腎功能損害等，并與重癥患者的較差預后相關。

決定何時開始和停止液體治療在重癥患者中并不簡單，因為液體治療是一個動態過程，部分作者將其分為四個階段：復蘇、優化、穩定和去激階段。

復蘇階段：重點是生命拯救措施和糾正休克，以確保足夠的器官灌注。需要快速且多次重復的靜脈輸液，這會導致液體平衡為正。合理的方法是每10-15分鐘內按體重3-4 mL/kg進行靜脈輸液，根據需要重復?？傄后w量應根據患者的具體情況進行個體化，而非依照固定協議。

優化階段：重點是器官拯救——優化和維持組織灌注和氧合。液體輸注更為保守，通過液體挑戰技術、血流動力學監測和生物化學標志物來定期評估。在這一階段，目標是維持中性液體平衡，避免液體過負荷。

穩定階段：重點是器官支持，確保水和電解質的補充，目標是零或負液體平衡，僅進行最低限度的維持性輸液。

去激階段：重點是器官恢復。主要目標是清除體內積存的液體，爭取負液體平衡。如果自發性利尿不足，可能需要使用利尿劑或超濾進行積極的液體去除。

總結：液體復蘇是一個動態的過程，采用四階段法（復蘇、優化、穩定和去激）有助于強調液體治療的動態性，尤其是頻繁重新評估和調整治療和治療目標的重要性。建議在優化和穩定階段分別減少靜脈液體治療，并考慮停止液體治療。

目標導向液體管理策略是否有差異？

如上所述，目標導向液體管理的目標是改善器官灌注和組織氧合。多種因素可能導致氧氣輸送不足（如心功能減弱、外周血管阻力或攜氧能力降低），血管內液體不足只是其中之一。血管內液體與心輸出量之間的關系可以通過Frank–Starling曲線描述，這是目標導向液體復蘇的基礎。通常，液體治療不是唯一的治療，而是目標導向方法中的第一步，目的是在增加正性肌力藥物或血管加壓藥之前，首先達到最優血容量狀態。

最早關于嚴重膿毒癥和休克治療的目標導向治療試驗之一表明，早期目標導向治療能夠降低死亡率。然而，除了液體推注外，干預措施還包括使用血管加壓藥、多巴胺和紅細胞輸血，這使得很難單獨確定液體治療的影響，盡管該研究存在其他批評。一項針對接受重大胃腸手術的患者的隨機多中心試驗顯示，采用心輸出量引導的血流動力學治療（包括靜脈液體和正性肌力藥物）并未減少并發癥或死亡率。這與另外兩項試驗形成對比：一項針對接受結直腸切除術的患者，另一項針對低至中等風險的外科患者，均表明食管多普勒引導的目標導向治療與減少并發癥和住院時間相關，但死亡率無顯著差異。在這些研究中，液體和血管活性藥物的使用是通過搏動量、動脈血壓和心臟指數進行引導的。有趣的是，這些研究未發現術中或術后液體或血管加壓藥的使用差異。因此，研究人員推測，食管多普勒引導策略的有益效果可能主要源于液體在正確時機的適當使用。一項較新的試驗顯示，在低至中等風險的骨科手術中，基于容積變異指數的液體管理未能縮短住院時間或改善并發癥。

圍手術期液體治療被認為是影響術后結果的最重要因素之一，ERAS方案包括多項干預措施，以減少血管內液體失衡的風險。然而，基于ERAS方案的研究未能確定目標導向液體治療在腹部手術患者中的顯著益處。除了ERAS，另一種液體管理策略——限制性液體治療，也已與目標導向方法進行了比較。一項針對接受非心臟手術的患者的 meta分析得出結論，尚不確定限制性液體治療是否劣于目標導向液體治療。該證據主要基于包括低風險患者群體的腹部手術研究。

總之，總體而言，目標導向治療的效果報告不一，這可能歸因于試驗之間的異質性、研究的局限性、患者管理中的機構差異、終點定義不清晰以及手術類型的不同。證據表明，目標導向液體治療可能僅對某些人群有益；然而，治療效果仍然相對較小。一項最近的系統評價和meta分析得出結論，目標導向血流動力學治療可能減少死亡率和住院時間，但證據的確定性較低。關于術后結果，只有感染率和吻合口漏的證據達到了中等確定性。

“第三空間”：事實還是虛構？

第三空間的概念被提出作為一種機制，用以解釋在重大手術或創傷中常見的細胞外液體量（ECV）減少，這一減少無法僅通過失血來解釋。第三空間損失進一步被分為解剖性和非解剖性部分，盡管通常認為非解剖性細胞外空間是所謂的“經典”第三空間。鑒于它與其他空間的分離，第三空間被描述為“非功能性細胞外體積”。

第三空間的概念最初是由1961年的一項研究普及的，在這項研究中，測量了進行小型手術的對照組患者與進行選擇性大手術的實驗組患者的血漿體積、紅細胞質量和細胞外液量。實驗組與對照組相比，功能性細胞外液明顯減少。研究者通過流體的內部再分布到一個不再與細胞外液平衡的區域來解釋這一損失。最終，這些結果促使了第三空間概念的廣泛采納，并導致圍手術期液體管理的自由使用。

然而，近年來，第三空間作為一種主動消耗的腔體的概念受到了越來越多的質疑。首先，人們越來越認識到圍手術期液體管理的自由使用與增加的發病風險之間的關系，包括呼吸并發癥、腎損傷和電解質異常。其次，最初描述第三空間的研究方法也受到了質疑：一項2006年的系統評價分析了細胞外液損失的示蹤研究，發現使用較長平衡時間的研究未能支持第三空間的存在。

關于第三空間的問題進一步復雜化，因為最近的文獻顯示液體發生了向一個與血漿不平衡的“空間”轉移，即一個符合第三空間定義的腔體。事實上，這一研究方向表明，在手術中，最多三分之一的注射晶體液體進入了這樣的第三空間。第三空間本身被認為是一種保護機制，旨在防止血管內液體超負荷，潛在的部位包括胃腸道、皮膚、手術傷口和淋巴系統。這些損失已被證明在使用異氟烷時增加，但在機械通氣下則沒有明顯變化，這可能暗示了吸入麻醉劑與圍手術期液體潴留之間的關聯。

總之：“第三空間”的奧秘目前仍未解開，盡管迄今為止的大多數證據并不支持其存在。

總結

盡管越來越受到重視，但目前針對老年人圍手術期液體管理的證據仍然有限。隨著時間的推移，更清楚的是，最佳的圍手術期液體管理策略需要是限制性且動態的，針對患者特點、手術的嚴重程度和失血情況進行個體化調整。健全的臨床判斷仍是老年患者圍手術期優化液體管理的核心。

（Mladinov D, Isaza E, Gosling AF, Clark AL, Kukreja J, Brzezinski M. Perioperative Fluid Management. Clin Geriatr Med. 2025 Feb;41(1):83-99. doi: 10.1016/j.cger.2024.03.008. PMID: 39551543.）

嘉興市第二醫院麻醉科簡介

麻醉手術科建科于1979年，為浙江省醫學扶植學科，嘉興市醫學重點支撐學科，國家級住院醫師規范化培訓基地，嘉興市圍術期精準麻醉基礎研究和臨床轉化重點實驗室。麻醉科人才梯隊合理。麻醉科共有成員65人，其中麻醉醫生50名，麻醉護士14名，科研員1名，主任醫師10名，副主任醫師9名，博士3名，碩士35名，教授1名，副教授6名，碩士生導師4名。臨床上承擔嘉興地區老年危重病人麻醉聯合診療中心以及超聲可視化教學基地，推動本地區舒適化醫療和圍術期快速康復外科快速發展?？蒲猩现鞴シ较驗槔夏昊颊邍g期臟器功能保護、精準麻醉與可視化技術和圍術期認知功能障礙的預防與發病機制三個方向，近三年承擔各級科研項目30余項，科研經費500余萬元，發表論文80余篇，SCI 20余篇。醫教研共同發展為手術科室提供卓越的麻醉手術平臺。

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