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髂腰肌平面阻滯的研究進展

劉聰1 陳建2 周夢蘭2 汪惠文2

1甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院

2解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院麻醉科

通信作者：汪惠文

Email: 42898412@qq.com

基金項目：甘肅省自然科學基金（21JR11RA007）

【摘要】髖關節手術是治療髖關節疾病的重要方式，術后創傷與假體植入往往給患者帶來劇烈疼痛。目前臨床上多采用多模式鎮痛緩解術后疼痛。髂腰肌平面阻滯（IPB）作為一種新興的區域阻滯技術在髖關節手術的鎮痛治療中廣泛應用。IPB具有顯著的鎮痛效果，且對下肢肌力無明顯影響，有利于患者術后康復。本文將從IPB的解剖結構、實施方法以及臨床應用等多個維度進行綜述，旨在為IPB的臨床應用提供參考。

【關鍵詞】神經阻滯；髂腰肌平面阻滯；髖關節手術

手術是治療髖關節疾病的重要方法，術后疼痛常給患者帶來巨大困擾［1］。臨床上主要依靠口服或靜脈注射鎮痛藥物進行鎮痛，但大量使用鎮痛藥物易引發呼吸抑制、譫妄等不良反應。目前，以區域阻滯麻醉為主的多模式鎮痛已廣泛應用于臨床。髂腰肌平面阻滯（iliopsoas plane block, IPB）于2018年由Nielsen等［2］提出。IPB不僅能有效發揮鎮痛作用，還能保留下肢肌力，為接受髖關節手術患者的早期康復提供了有力支持［3-4］。

解剖學基礎

髂腰肌解剖髂腰肌（iliopsoas muscle， IPM）是腰大肌和髂肌緊密貼合而成的肌肉復合體。髂肌起源于髂窩的上三分之二，而腰大肌則起源于上方的脊柱區域，T12至L3椎體側面及其相鄰椎間盤的外側部分。這兩塊肌肉在L5至S2水平匯合共同形成IPM，并通過髂腰肌肌腱（iliopsoas tendon， IPT）連接至股骨小轉子。IPT附著在髖臼之上，在其外側，存在一個潛在的筋膜腔隙，分布神經和其他軟組織。

神經解剖髖關節囊分為前囊和后囊，在神經分布和感受刺激方面存在差異，其中前囊分布有痛覺感受器受體，主要由股神經（femoral nerve， FN）、閉孔神經（obturator nerve， ON）、副閉孔神經（accessory obturator nerve， AON）的神經末梢纖維支配，主要感受傷害性刺激，后囊主要分布著機械感受器受體，主要由坐骨神經和骶神經叢的神經末梢支配，感受機械性刺激［5］。Short等［6］研究表明，FN和AON在髖關節術后疼痛的形成機制中發揮重要作用：FN從腰叢分出后，到達L5水平其關節分支與主干神經分離，并穿過IPM或經IPM外側緣繞行，終止于髖關節囊的前外側部分；僅有30%的患者存在AON，在腰大肌內側走行，途經恥骨肌下方時分出髖關節分支，穿行在IPM和髂股韌帶（iliofemoral ligament， IFL）之間，最終到達髖關節內側［7-8］；ON起自L3和L4脊神經腹支，同樣從腰大肌內側緣下行，需穿過髂筋膜到達閉孔，最終到達髖臼下內側附近［9］。來自FN和AON的關節分支始終走行于IPM和IFL之間即髂腰肌平面（iIliopsoas plane， IP）［2］，向IP注入局麻藥可以精準的覆蓋FN與AON的髖關節感覺分支，但因存在髂筋膜局麻藥尚無法彌散至ON［10］。

超聲引導下IPB的阻滯方法

操作體位及超聲定位超聲引導下行IPB，通常患者采用自然仰臥位，對于老年患者尤其是合并髖關節骨折患者，仰臥位可以避免因體位改變導致的疼痛加劇及循環波動。IPB的穿刺點緊鄰關節囊，深度超出了高頻線性超聲探頭的有效探測范圍，為實現穿刺區域的充分可視化，通常選用低頻凸陣探頭。準確定位后，可見高亮的圓弧狀股骨頭進入髖臼，在股骨頭上方的IFL呈高回聲結構，IFL從髖臼邊緣延伸至IPM，在IFL外側存在股直肌、股直肌肌腱及髂小肌，內側存在IPT及下方的髖臼邊緣，這些結構共同圍成一個潛在間隙，FN、AON的關節分支從中走行，IPB阻滯的目標位置即在這個潛在間隙［11］（圖1）。

穿刺入路采用平面內進針，將低頻凸陣探頭，置于髂前上棘橫切面遠端，逆時針旋轉探頭約20°～30°，沿腹股溝韌帶向內側滑動，直至顯示出高亮呈圓弧狀的股骨頭，以及上方的IFL，后識別超聲圖像上的縫匠肌、股直肌、IPM、IFT及股骨頭［11］。采用平面內進針有以下兩種入路：（1）由外向內進針，針頭依次穿過縫匠肌、IPM，最后目標定位在股直肌內側深面的IP間隙，回抽無血后，即可分次給藥，外側入路由于結構簡單，損傷血管、神經幾率小而被推薦使用；（2）由內向外進針時，應充分考慮位于內側的股動脈、股靜脈、股神經等結構，進針稍不留意，即有損傷可能，同時內側靠近會陰，存在感染發的風險較大，因此不常被使用。

藥物選擇和擴散范圍在髖關節術后鎮痛中，IPB通常傾向于選擇長效酰胺類局麻藥。由于羅哌卡因具有感覺運動分離效應被廣泛應用。推薦使用的羅哌卡因濃度為0.3%～0.5%［4，12-13］。至于羅哌卡因的最佳注射容量，目前尚未統一。Nielsen等［11］研究表明，采用羅哌卡因5 ml足以覆蓋FN和AON的髖關節的感覺神經分支。亦有臨床研究［4，12-13］表明，羅哌卡因10 ml行IPB不僅可以提供良好的鎮痛效果，而且未觀察到運動功能的阻滯作用。局麻藥復合腎上腺素5 μg/ml作為佐劑可明顯延長鎮痛時間［14］。Nielsen等［2］研究表明，在IP的筋膜間隙注入5 ml染色劑后，可觀察到染色劑能夠包繞FN的所有感覺分支；在67%的解剖樣本中，染料完全限制在IP的筋膜間隙內，未對FN的運動分支產生任何影響；在27%的樣本中，染料注入髂恥囊，導致染料發生繼發性擴散，覆蓋了股神經的部分運動分支。為了進一步探索IPB對下肢運動的實際影響，Nielsen等［11］研究表明，局麻藥物向IP的內側擴散至髂恥囊的概率為28%，向關節內擴散到髖關節囊的概率為5%，另有5%的概率會向IP的淺表擴散到達IPM的淺表面。

IPB的臨床應用

區域阻滯在髖關節手術中應用廣泛。股神經阻滯（femoral nerve block， FNB）、腰叢阻滯（lumbar plexus block， LPB）及髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block， FICB）的鎮痛效果滿意，但仍有阻滯不全、下肢肌力減退等局限性［13，15-16］。IPB和髖關節囊周圍神經阻滯（pericapsular nerve group， PENG） 極為相似，注射部位深至髂腰肌的筋膜，僅相距幾厘米［10］。兩者均能有效鎮痛而不顯著影響股四頭肌運動功能。然而PENG可能導致高達45%的膝關節伸展麻痹，甚至使60%的患者阻滯后在短時間內無法站立［15，17-18］。因此IPB是保留運動功能的更好選擇。

IPB的適用范圍IPB是髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨轉子間骨折等股骨近端骨折術后鎮痛的重要手段［19-20］。在股骨近端骨折內固定術、髖關節置換術及髖關節鏡手術等手術過程中，IPB也可發揮顯著的鎮痛作用［3-4，14］。IPB在術前是否可為股骨近端骨折患者提供緊急鎮痛目前尚未報道，仍需進一步研究。IPB主要阻滯髖關節囊的感覺分支，特別是FN和AON，在適用范圍上尚存在一定的局限性。例如，對于需要手術治療的骨盆骨折患者，IPB的術后鎮痛效果欠佳；在膝關節手術、下肢植皮手術、大隱靜脈剝離術等其他手術中的鎮痛效果同樣有待進一步研究。

IPB的臨床應用特點IPB在髖關節手術圍術期具有顯著的鎮痛效果。在髖臼骨折、股骨頸骨折手術以及髖關節置換術等手術后，IPB的應用顯著降低了患者的疼痛感［19-20］。Wang等［20］研究表明，IPB應用于股骨頸骨折術后鎮痛，在術后48 h內，患者靜息時VAS疼痛評分≤2分；髖關節屈曲30°時，VAS疼痛評分≤3分，IPB的應用顯著減輕了患者術后疼痛癥狀。Wang等［13］研究表明，在全髖關節置換術圍術期鎮痛中，IPB與FNB均能顯著減少術后48 h內的靜息和活動時的疼痛，且未觀察到兩者在并發癥方面的顯著差異。Jessen等［14］在髖關節鏡手術中進一步證實了IPB的優勢，研究表明，使用0.5%布比卡因10 ml行IPB在緩解術后急性疼痛方面效果顯著，并且在術后3 h內，能顯著減少阿片類藥物的消耗。然而，Kim等［21］提出盡管IPB阻滯的是髖關節的感覺股神經分支，但并未有效降低疼痛評分或減少阿片類藥物的消耗。以上研究結果的差異，可能是由于研究過程中使用了多模式鎮痛方法進行鎮痛，影響了鎮痛效果的評估。

IPB在發揮鎮痛作用的同時對下肢肌力無明顯影響。Nielsen等［11］一項隨機雙盲志愿者試驗，IPB后膝關節伸展的最大肌力并未出現顯著下降，1 h后志愿者并未報告下肢無力的現象。鄭煜麗等［4］對髖部骨折患者行IPB，與0.3%羅哌卡因40 ml行FICB的患者比較，使用0.3%羅哌卡因10 ml行IPB的患者不僅所需的局麻藥劑量更少，阻滯操作時間和起效時間都顯著縮短，且術中的舒芬太尼追加率及術后的股四頭肌無力發生率均明顯降低。Wang等［13］研究表明，采用0.5%羅哌卡因10 ml對90例接受全髖置換術的患者分別實施了IPB和FNB，行IPB的患者在到達PACU（術后恢復室）時及術后2、4、6、24 h，股四頭肌肌力顯著優于FNB的患者，且首次下床的時間明顯縮短。楊洋等［12］研究也得出了類似的結論，與采用FNB的患者比較，IPB在PACU即刻及術后2、4、6、24 h的肌力測試分級顯著提高，且首次下床時間顯著縮短。姜卜維等［3］研究表明，與0.5%羅哌卡因10 ml行FNB比較，使用0.5%羅哌卡因10 ml行IPB在術后12、24 h的股四頭肌MMT評分顯著升高，且術后首次下床活動時間明顯縮短。這些發現均進一步驗證了IPB在特定手術中的有效性和優越性。

IPB聯合其他阻滯技術IPB單獨應用不能滿足髖關節手術的麻醉要求，通常需聯合椎管內麻醉或骶叢阻滯等。應用于椎管內麻醉或骶叢阻滯前可顯著減少體位改變帶來的疼痛加劇及循環波動。術后應用IPB，可顯著緩解椎管內麻醉藥物代謝后產生的急性疼痛，明顯減輕術后疼痛，促進肌力恢復，加速康復進程。

大腿外側切口是髖關節手術的主要入路之一，臨床上常應用IPB聯合股外側皮神經 （lateral femoral cutaneous nerve， LFCN）阻滯可以取得較為完善的切口鎮痛效果［22］。超聲引導下LFCN阻滯在實施有兩種常見入路：髂前上棘內側入路和髂前上棘下方入路。由于LFCN位置表淺、纖細，且在個體間的變異顯著，因此在髂前上棘附近準確尋找該神經相對困難。推薦采用髂前上棘下方入路，即在縫匠肌和闊筋膜之間尋找LFCN，此處的LFCN位置相對固定，而且此處LFCN呈篩網樣結構，與肌間隙的低回聲之間形成良好的聲學對比，超聲圖像相對更易識別［23］。值得注意的是，在進行LFCN阻滯時，若患者出現放射性大腿外側疼痛，應立即停止進針，更換進針入路，避免造成神經損傷。

IPB的優勢與不足IPB不僅能夠為髖關節手術患者提供卓越的術后鎮痛效果，還能保留患者的運動能力，顯著縮短患者首次下床活動的時間，使患者能夠更快地恢復，有效縮短住院時間，降低住院成本［12］。此外，IPB的應用還能顯著降低術后恢復期對阿片類藥物的依賴［14］。與PENG或FICB等阻滯方法比較，IPB能夠顯著降低局麻藥的用量，提高阻滯的安全性，降低局麻藥毒性反應風險［4，11-12，14］。此外，IPB的操作簡便快捷，學習周期短，并發癥發生率低，可在臨床上廣泛應用。

由于IPB主要阻滯FN與AON的髖關節感覺分支，通常無法直接阻滯到LFCN，導致對大腿外側手術切口的鎮痛效果相對較弱。因此，在進行髖關節手術時，為實現最佳的鎮痛效果，通常需要將IPB與FLCN阻滯聯合使用，以確保患者在術后能夠得到更為舒適和有效的疼痛管理。目前，尚未見IPB導致的術后穿刺部位感染或血腫等不良反應的報道。IPB給藥位置緊鄰髖關節囊，髖關節手術對無菌環境有著極高的要求，因此在實施IPB時，需要嚴格遵循無菌操作的原則。

小 結

IPB技術在臨床中的應用日趨普遍，已逐漸成為多模式鎮痛的一部分。對于髖關節手術，IPB的鎮痛效果確切，可減少鎮痛藥物的應用，同時降低術后不良反應，亦可保留下肢肌力，加速術后康復。IPB的操作也因其周圍結構簡單，超聲辨識明顯。然而，對于IPB所需局麻藥的最佳容量及濃度，IPB在老年患者及患兒等特殊群體中的應用，以及IPB如何與其他阻滯方法聯合應用以達到最佳阻滯效果等問題尚未完全清晰，未來研究將聚焦于這些方面，通過系統評價和隨機對照試驗等方法，全面評估各技術在鎮痛、操作及并發癥等方面的差異，為臨床提供更可靠的決策依據。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2025.03.016