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或在特定人群減少更多有創(chuàng)操作

整理：桂枝

對于接受冠狀動脈（冠脈）造影檢查的患者而言，決策是否施行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和優(yōu)化PCI均可影響患者的臨床結局。

美國當?shù)貢r間3月30日，在2025年美國心臟病學會（ACC）年會上，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院王建安院士代表團隊分享了血管造影衍生血流儲備分數(shù)（AngioFFR）在PCI決策與優(yōu)化中的臨床價值。

圖1.王建安院士在會上發(fā)言

精準評估PCI治療指征及優(yōu)化PCI均可影響患者預后

目前指南推薦使用血流儲備分數(shù)（FFR）確定患者是否需要血運重建；使用血管內超聲（IVUS）等腔內影像技術優(yōu)化介入治療。

基于導管的IVUS在評估病變特征（斑塊負荷、斑塊成分、鈣化程度等）、測量管腔參數(shù)（罪犯血管病變部位的直徑、面積和參考血管直徑）、評估斑塊穩(wěn)定性，尋找脆弱斑塊特征、測量血管再成形后的支架貼壁情況等方面均具有不錯的實踐價值，并且在指南中為ⅠA類推薦[1]。但即便如此，因其在實踐中具有一定的使用門檻和難度，導致IVUS在臨床上的使用率仍然有限。有無一種更易于操作但實踐效果相當?shù)谋憬菔侄文兀?/p>

相較于IVUS而言，AngioFFR是一種基于血管造影計算的無創(chuàng)方法。其無需其他額外的血管內操作。基于此王建安院士提出一個疑問：在FLAVOUR研究中，發(fā)現(xiàn)血流儲備分數(shù)（FFR）非劣于IVUS，那么AngioFFR跟IVUS相比誰優(yōu)誰劣？王建安院士及其團隊則提出假設： AngioFFR指導的PCI策略在12個月的臨床結局方面不劣于IVUS指導的PCI策略。

圖2. AngioFFR和IVUS（源于王建安院士AAC25分享）

AngioFFR vs IVUS

為了驗證上述的假設，王建安院士及其團隊展開了一項最終納入1872例參與者的多中心、非劣效性隨機對照試驗（FLAVOUR Ⅱ）[2]，研究主要終點是12個月內的死亡、心肌梗死或者再次血運重建的復合終點，次要結局如下：

• 24、60月內的死亡、心肌梗死或者再次血運重建的復合終點

• 靶血管失敗（心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血運重建的復合終點）

• 全因死亡或心源性死亡

• 靶血管以及全因非致命心肌梗死伴或不伴圍手術期心肌梗死

• 任何血運重建

圖3.試驗參與者的納排標準（圖源王建安院士ACC分享）

參與者隨機分入AngioFFR組（以AngioFFR指導PCI決策、PCI優(yōu)化）或IVUS組（以IVUS指導PCI決策、PCI優(yōu)化），血運重建指征及優(yōu)化標準如下：

• AngioFFR組：AngioFFR≤0.80則進行PCI；PCI術后AngioFFR≥0.88或PCI術后跨支架的AngioFFR變化＜0.05則視為PCI優(yōu)化；

• IVUS組：最小管腔面積（MLA）≤3mm2，或3mm2＜MLA≤4mm2且斑塊負荷＞70%則進行PCI；支架邊緣斑塊負荷＜55%、或最小支架面積≥5.5mm2、或最小支架面積≥遠端參考管腔則視為PCI優(yōu)化。

研究發(fā)現(xiàn)對于非復雜冠狀動脈疾病，AngioFFR組在12個月內的主要終點非劣于IVUS組（非劣效p=0.022）。基于造影計算的FFR與有創(chuàng)的IVUS技術同樣有效。盡管在試驗中，兩組隨訪期間的血運重建率沒有差異，但就總體PCI率（包括基線PCI和隨訪期間血運重建事件總和）而言，AngioFFR組仍低于IVUS組。

圖4. 主要終點AngioFFR不劣于IVUS（圖源王建安院士AAC分享）

有趣的是，在AngioFFR組，研究使用了定量流量比（QFR）和新一代基于Murray定律的定量流量比（μQFR）。μQFR通過人工智能算法增強運算能力，使其更加自動化、且更快更準地計算FFR。μQFR通過減少傳統(tǒng)QFR的手動校正，改善了FFR的可重復性以及準確性。

圖5.亞組分析[2]

在會議的最后，王建安院士強調，AngioFFR減少了支架植入、繼而減少了雙抗治療（5.4%）。本研究結果顯示計算功能學指導的綜合PCI策略對非復雜病變的有效性。

作為傳統(tǒng)功能學評估技術，F(xiàn)FR在臨床實踐中的使用率較低，可能是由于手術時間的延長、有創(chuàng)操作的潛在風險、腺苷充血引起的患者不適以及增加的成本。而AngioFFR則是基于造影計算的功能學指標，無需壓力導絲和充血劑，從而提高了實用性。

圖 6.王建安院士與其他學者進行交流討論

總結

早期研究顯示AngioFFR相比FFR具有良好的診斷準確性，優(yōu)于單純造影指導的PCI。此外，AngioFFR可以在PCI術后進行功能學評估優(yōu)化PCI。研究顯示通過術后功能學評估，約20%的病例在PCI術后造影結果滿意的情況下仍需要進一步干預[3]。IVUS也廣泛用于PCI優(yōu)化，但是AngioFFR和IVUS同時用于PCI決策和PCI優(yōu)化兩種目的時，其療效的頭對頭對比仍缺乏證據(jù)。

選擇適當?shù)幕颊哌M行PCI非常重要，一方面，無功能性缺血進行PCI會增加手術和預后風險；另一方面，對功能性缺血的患者延遲PCI會導致更差的預后。在這種情況下，F(xiàn)FR具有比單純血管造影或其他血管內成像更高的陰性預測值。

具體而言，與造影指導的PCI相比，F(xiàn)AME試驗中FFR使PCI率降低了30%以上[4]，而在FAVOR Ⅲ China試驗中，QFR則減少了10%的PCI[5]。而在臨界病變中，與腔內影像指導的PCI決策相比，F(xiàn)LAVOUR試驗和FORZA試驗中FFR均降低了20%以上PCI比例。未來研究需要進一步探討最佳AngioFFR優(yōu)化節(jié)點，并評估多種方法在臨床實踐中的應用。

參考文獻：

[1] Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024; 45: 3415–537.

[2] Angiography-derived fractional flow reserve versus intravascular ultrasound to guide percutaneous coronary intervention in patients with coronary artery disease (FLAVOUR II): a multicentre, randomised, non-inferiority trial Hu, XinyangHu, Xinyang et al. The Lancet (Online first)

[3] Agarwal SK, Kasula S, Hacioglu Y, Ahmed Z, Uretsky BF, Hakeem A. Utilizing post-intervention fractional flow reserve to optimize acute results and the relationship to long-term outcomes. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1022–31.

[4] Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213–24.

[5] Xu B, Tu S, Song L, et al. Angiographic quantitative flow ratio guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2021; 398: 2149–59.

責任編輯：銀子

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