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或在特定人群減少更多有創操作

整理：桂枝

對于接受冠狀動脈（冠脈）造影檢查的患者而言，決策是否施行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和優化PCI均可影響患者的臨床結局。

美國當地時間3月30日，在2025年美國心臟病學會（ACC）年會上，浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安院士代表團隊分享了血管造影衍生血流儲備分數（AngioFFR）在PCI決策與優化中的臨床價值。

圖1.王建安院士在會上發言

精準評估PCI治療指征及優化PCI均可影響患者預后

目前指南推薦使用血流儲備分數（FFR）確定患者是否需要血運重建；使用血管內超聲（IVUS）等腔內影像技術優化介入治療。

基于導管的IVUS在評估病變特征（斑塊負荷、斑塊成分、鈣化程度等）、測量管腔參數（罪犯血管病變部位的直徑、面積和參考血管直徑）、評估斑塊穩定性，尋找脆弱斑塊特征、測量血管再成形后的支架貼壁情況等方面均具有不錯的實踐價值，并且在指南中為ⅠA類推薦[1]。但即便如此，因其在實踐中具有一定的使用門檻和難度，導致IVUS在臨床上的使用率仍然有限。有無一種更易于操作但實踐效果相當的便捷手段呢？

相較于IVUS而言，AngioFFR是一種基于血管造影計算的無創方法。其無需其他額外的血管內操作?；诖送踅ò苍菏刻岢鲆粋€疑問：在FLAVOUR研究中，發現血流儲備分數（FFR）非劣于IVUS，那么AngioFFR跟IVUS相比誰優誰劣？王建安院士及其團隊則提出假設： AngioFFR指導的PCI策略在12個月的臨床結局方面不劣于IVUS指導的PCI策略。

圖2. AngioFFR和IVUS（源于王建安院士AAC25分享）

AngioFFR vs IVUS

為了驗證上述的假設，王建安院士及其團隊展開了一項最終納入1872例參與者的多中心、非劣效性隨機對照試驗（FLAVOUR Ⅱ）[2]，研究主要終點是12個月內的死亡、心肌梗死或者再次血運重建的復合終點，次要結局如下：

• 24、60月內的死亡、心肌梗死或者再次血運重建的復合終點

• 靶血管失敗（心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血運重建的復合終點）

• 全因死亡或心源性死亡

• 靶血管以及全因非致命心肌梗死伴或不伴圍手術期心肌梗死

• 任何血運重建

圖3.試驗參與者的納排標準（圖源王建安院士ACC分享）

參與者隨機分入AngioFFR組（以AngioFFR指導PCI決策、PCI優化）或IVUS組（以IVUS指導PCI決策、PCI優化），血運重建指征及優化標準如下：

• AngioFFR組：AngioFFR≤0.80則進行PCI；PCI術后AngioFFR≥0.88或PCI術后跨支架的AngioFFR變化＜0.05則視為PCI優化；

• IVUS組：最小管腔面積（MLA）≤3mm2，或3mm2＜MLA≤4mm2且斑塊負荷＞70%則進行PCI；支架邊緣斑塊負荷＜55%、或最小支架面積≥5.5mm2、或最小支架面積≥遠端參考管腔則視為PCI優化。

研究發現對于非復雜冠狀動脈疾病，AngioFFR組在12個月內的主要終點非劣于IVUS組（非劣效p=0.022）?；谠煊坝嬎愕腇FR與有創的IVUS技術同樣有效。盡管在試驗中，兩組隨訪期間的血運重建率沒有差異，但就總體PCI率（包括基線PCI和隨訪期間血運重建事件總和）而言，AngioFFR組仍低于IVUS組。

圖4. 主要終點AngioFFR不劣于IVUS（圖源王建安院士AAC分享）

有趣的是，在AngioFFR組，研究使用了定量流量比（QFR）和新一代基于Murray定律的定量流量比（μQFR）。μQFR通過人工智能算法增強運算能力，使其更加自動化、且更快更準地計算FFR。μQFR通過減少傳統QFR的手動校正，改善了FFR的可重復性以及準確性。

圖5.亞組分析[2]

在會議的最后，王建安院士強調，AngioFFR減少了支架植入、繼而減少了雙抗治療（5.4%）。本研究結果顯示計算功能學指導的綜合PCI策略對非復雜病變的有效性。

作為傳統功能學評估技術，FFR在臨床實踐中的使用率較低，可能是由于手術時間的延長、有創操作的潛在風險、腺苷充血引起的患者不適以及增加的成本。而AngioFFR則是基于造影計算的功能學指標，無需壓力導絲和充血劑，從而提高了實用性。

圖 6.王建安院士與其他學者進行交流討論

總結

早期研究顯示AngioFFR相比FFR具有良好的診斷準確性，優于單純造影指導的PCI。此外，AngioFFR可以在PCI術后進行功能學評估優化PCI。研究顯示通過術后功能學評估，約20%的病例在PCI術后造影結果滿意的情況下仍需要進一步干預[3]。IVUS也廣泛用于PCI優化，但是AngioFFR和IVUS同時用于PCI決策和PCI優化兩種目的時，其療效的頭對頭對比仍缺乏證據。

選擇適當的患者進行PCI非常重要，一方面，無功能性缺血進行PCI會增加手術和預后風險；另一方面，對功能性缺血的患者延遲PCI會導致更差的預后。在這種情況下，FFR具有比單純血管造影或其他血管內成像更高的陰性預測值。

具體而言，與造影指導的PCI相比，FAME試驗中FFR使PCI率降低了30%以上[4]，而在FAVOR Ⅲ China試驗中，QFR則減少了10%的PCI[5]。而在臨界病變中，與腔內影像指導的PCI決策相比，FLAVOUR試驗和FORZA試驗中FFR均降低了20%以上PCI比例。未來研究需要進一步探討最佳AngioFFR優化節點，并評估多種方法在臨床實踐中的應用。

參考文獻：

[1] Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024; 45: 3415–537.

[2] Angiography-derived fractional flow reserve versus intravascular ultrasound to guide percutaneous coronary intervention in patients with coronary artery disease (FLAVOUR II): a multicentre, randomised, non-inferiority trial Hu, XinyangHu, Xinyang et al. The Lancet (Online first)

[3] Agarwal SK, Kasula S, Hacioglu Y, Ahmed Z, Uretsky BF, Hakeem A. Utilizing post-intervention fractional flow reserve to optimize acute results and the relationship to long-term outcomes. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1022–31.

[4] Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213–24.

[5] Xu B, Tu S, Song L, et al. Angiographic quantitative flow ratio guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2021; 398: 2149–59.

責任編輯：銀子

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