1型糖尿病，不符合合同約定（重疾險）為由拒賠，君審律所四川法院成功獲賠30萬

1. 案件背景

君審律所當事人于2020年2月29日通過微信程序投保了ZGRMRS保險股份有限公司四川省分公司的"人保壽險無敵寶寶少兒重大疾病保險"，保險金額為30萬元。2023年7月，君審律所當事人因"1型糖尿病伴有酮癥酸中毒"在煙臺毓璜頂醫院住院治療，需終身依賴胰島素。君審律所當事人申請理賠后，保險公司以"未滿足合同約定的并發癥條件"為由拒賠。

當事人委托北京君審律師事務所夏越穎律師提起訴訟，要求保險公司支付保險金30萬元。一審法院支持原告訴求后，保險公司提起上訴，二審法院維持原判。

二、爭議焦點

1型糖尿病是否符合合同約定的"重大疾病"定義？

保險公司主張：

合同明確約定需滿足"依賴胰島素180天以上+至少一項嚴重并發癥（如視網膜病變、心臟起搏器植入）"；

當事人僅確診1型糖尿病，未出現并發癥。

夏越穎律師代理意見：

并發癥條件違反《健康保險管理辦法》第23條，超出醫學診斷標準（依據《中國1型糖尿病診治指南（2021版）》）；

該條款屬于隱性免責條款，但保險公司未履行提示說明義務（未加粗標識）；

根據《保險法》第30條，格式條款應作有利于被保險人的解釋。

保險公司是否履行了條款提示說明義務？

保險公司舉證：微信投保流程截圖及回訪記錄，稱已盡說明義務。

夏越穎律師反駁：

未提供具體投保操作軌跡，無法證明爭議條款已展示；

回訪內容泛泛，未針對性說明"并發癥條件"；

條款中"并發癥條件"未顯著標識（如加粗）。

三、法院判決及理由

山東省煙臺市中級人民法院二審維持原判，核心觀點如下：

條款違背醫學標準

根據《健康保險管理辦法》第23條，疾病定義需符合通行醫學標準，保險公司附加的并發癥條件超出1型糖尿病的診斷標準。

免責條款未有效提示說明

保險公司未以顯著方式（如加粗）提示爭議條款，且未能證明已就條款內容向投保人作出明確解釋。

保護未成年人權益

要求患者必須出現并發癥才理賠，可能導致治療延誤，違背保險保障初衷和社會公序良俗。

判決結果：

保險公司支付保險金30萬元；

承擔一、二審訴訟費各5800元。

四、案例啟示

保險公司合規要點

疾病定義需與醫學標準一致，避免通過附加條件變相免除責任；

對免責條款需全文顯著標識，并留存說明證據（如投保操作軌跡記錄）。

投保人維權策略

電子投保時截圖保存流程，重點關注條款與醫學標準的差異；

若遭拒賠，可主張：

條款違反《健康保險管理辦法》；

保險公司未盡提示義務（《保險法》第17條）。

律師代理關鍵點

夏越穎律師通過醫學標準對比、電子投保流程瑕疵及條款形式缺陷三方面突破，成功維護當事人權益；

本案再次明確：司法對格式條款的審查趨嚴，傾向于保護被保險人的合理期待。