美國PBM機構正面臨諸多質疑

近年來，美國對藥品福利管理機構（PBM）的整治力度不斷加強。有人譴責其為“可怕的中間商”，正是它們導致了美國高昂的處方藥價格，并且“富得流油”；有美國聯邦貿易委員會（FTC）發布報告，指責頭部PBM哄抬藥價……譴責PBM成了少有的業界共識。不過，近段時間，這一情況正悄然發生著變化。

支出飆升近3千億美元

PBM在20世紀60年代僅是負責處理藥品索賠的機構，但很快開始代表商保公司、雇主企業等客戶與藥企談判藥品價格。隨后，PBM通過制定藥品目錄、管理藥房網絡和郵購業務等方式深度影響藥品市場和患者可及性。近年來，有PBM巨頭甚至推出了自有品牌的生物類似藥，欲進一步瓜分市場。

此類機構之所以廣受批評，是因為美國的藥品支出比其他國家高出一倍左右，并且從各角度看，這一支出仍在增長。如果按藥品標價（藥企設定的官方價格，不考慮折扣、返款或保險報銷等因素）計算，漲幅更是驚人——從2018年的6360億美元飆升至2023年的9170億美元，漲44.18%，增長接近3千億美元。

藥價狂飆的同時，PBM也賺得盆滿缽滿。PBM三巨頭Caremark、Express Scripts和OptumRx公司處理美國約80%的藥品索賠，2023年3家公司總收入逾4300億美元。需指出的是，三巨頭其實均隸屬更為龐大的醫療巨頭：Caremark隸屬于CVS Health，Express Scripts屬于信諾保險，OptumRx則歸屬聯合健康集團。

問題出在哪里？首先，PBM市場日益集中，少數巨頭盤踞，美國共有73家PBM，但三巨頭主導市場。其次，PBM代表客戶同時與藥企和藥房（值得注意的是，PBM本身也與藥房競爭）談判價格。由于合同中的保密條款，它們甚至不向支付費用的相關客戶透露具體的合同價格。換句話說，PBM既不透明，也不是一個中立的市場參與者，且有大量證據表明，它們經常利用自身地位扭曲市場，增加利潤，壓制競爭。

此外，由于PBM行業運作復雜及高度不透明，外界很難弄清它們的盈利模式。隨著三巨頭被更大的企業集團收購，這種情況變得更加難以理清。

差價與返款惹爭議

自2017年以來，美國50個州已經通過了186項法律監管PBM行業。2024年底，關于PBM的改革法案一度接近通過，但在最后關頭被推翻。

這些改革措施主要針對PBM最受批評的兩種做法。其一是價差收益（spread pricing）。即PBM向商保公司或雇主企業等醫保計劃客戶收取的藥品價格高于其支付給藥房的價格，從中賺取差價。

其二是PBM行業復雜的返款系統。PBM與藥企談判返款，金額通常與藥品的標價掛鉤，其可從中牟利。因此PBM往往會為返款更高的藥品提供更好的目錄位置，有時甚至是獨家入選。

不少業內人士認為，這一機制反向刺激了標價飆升。從艾昆瑋數據上也能看出這一趨勢：2023年，美國藥品標價支出達到9170億美元，而制藥商的凈收入（即扣除返款后的收入）僅為4350億美元。

有批評人士指出，PBM長期以來保留了過多返款（但由于PBM對相關信息保密，外界難以調查）。低價藥品在返款競爭中往往不敵高價但可提供大額折扣的藥品。大多數患者和醫療保險計劃實際支付的費用遠低于標價。

不少惡劣后果由弱勢群體承擔：FTC在去年9月的訴訟中指出，無保險者或尚未滿足免賠額的投保方在按標價支付藥品。

PBM行業則堅決否認任何不公平或反競爭行為的指控，認為業務透明，受雇主企業選擇驅動，FTC調查結果存在誤導。

裂變催生新業態

實際上，隨著這一行業面臨的審查日益增多，PBM也在悄然改變牟利結構。Nephron Research分析數據顯示，2022年PBM的毛利潤中有24%來自返款和價差收益，而10年前這一比例高達55%。

如今，PBM 55%的毛利潤來自郵購藥房和專業藥房業務，公司可強制客戶必須使用。此外，三巨頭日益增長的利潤來自集團采購組織（GPO）。其通過集中采購提高議價能力，降低采購成本，在一些人看來，像新瓶裝舊酒。

除了PBM傳統巨頭在變，這個行業還催生了新業態：幫助患者繞開保險獲得更低價藥物的藥品優惠券公司和收取固定費用的新型PBM等。雇主企業方面，開始探索將抗癌藥等高價專科藥品從常規藥品福利計劃中拆分，外包給其他公司，推動費用精準控制。

三巨頭在新業態逐漸壯大后，也開始模仿這些模式。去年，Express Scripts開始向客戶提供一種類似新型PBM模式的定價方案。今年，CVS旗下的Caremark推出了簡化的藥品定價和藥房報銷模式（這一變化預計還將提高其陷入困境的零售藥店業務）。

如果PBM完全消失，藥品市場會發生什么？業內人士很難回答這個問題，或許是因為他們無法想象這樣的情境。

PBM承擔的職能非大多數雇主企業能夠自行承擔。此外，一些財務分析師認為PBM也有積極的一面：GLP-1類減重藥物需求增加，相應支出也水漲船高，這類機構的議價能力可能比任何時候都更關鍵。

（原文標題：Trump has promised to ‘knock out’ pharmacy benefit managers. How the drug middlemen became a $557 billion industry that its customers love to hate 原文網址： https://fortune.com/2025/01/21/pharmacy-benefit-managers-trump-cvs-cigna-unitedhealth/ 下載日期：2025年4月2日）