心悸病位在心，多為虛實夾雜致病。筆者臨證以補虛瀉實為根本治則，常運用炙甘草湯合枳實薤白桂枝湯加減辨治心悸，常獲良效。現(xiàn)分享心得如下，以饗同道。

患者男，80歲，2025年2月19日初診。主訴：心悸半月余。患者自述半月前因肺部感染后出現(xiàn)心悸，動則加重，于當?shù)蒯t(yī)院行抗炎、改善循環(huán)等對癥治療后心悸無明顯改善。刻下：心悸胸悶，氣喘乏力，咳嗽咳痰、黃稠泡沫痰，口干不欲飲，大便干結(jié)、5～6天1行，小便頻數(shù)，入睡困難、徹夜不眠，納差。舌尖紅、中有裂紋，苔上部少、中后部白滑膩，脈弦。

診斷：心悸（陰陽兩虛，水氣凌心）。

治法：滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈，蠲飲定悸。

方用炙甘草湯合枳實薤白桂枝湯加減：桂枝10g，炙甘草6g，生姜10g，大棗15g，麥冬10g，生地黃15g，麻子仁8g，太子參15g，瓜蔞皮15g，薤白10g，炒枳實10g，厚樸10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，醋五味子10g，法半夏10g，澤瀉10g，豬苓10g。5劑，水煎服，日1劑。

2月24日二診：患者訴服藥后心悸、胸悶氣喘、小便頻數(shù)、入睡困難改善，仍乏力，納差，大便3日未解。舌紅、中有裂紋，苔白滑膩消退，苔少，脈弦。守上方去豬苓、澤瀉，另加炙黃芪30g、阿膠5g、肉蓯蓉10g、炒麥芽15g、炒稻芽15g、炒雞內(nèi)金10g。5劑，水煎服，日1劑。

3月1日三診：患者訴服藥后偶有動則心悸氣喘，胸悶基本消失，乏力、大便干結(jié)改善，睡眠較前好轉(zhuǎn)了一半，納增，余無不適。舌紅、中有裂紋，苔薄白，脈弦。守上方加補骨脂10g、紅景天10g。5劑，水煎服，日1劑。后隨證加減半月余，諸癥基本穩(wěn)定，囑飲食起居規(guī)律節(jié)制、注意保暖以防復(fù)發(fā)。

按 炙甘草湯源自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，為心陰陽兩虛證的代表方，臨證以心中悸動、汗出而悶、虛勞乏力為辨證要點，清代醫(yī)家喻嘉言謂其為“脈結(jié)代、心動悸之圣方也”。該方證主要病位在心，病性屬虛，陽氣虧虛、陰血不足是其核心病機。心主血脈，心陽氣不足則脈道鼓動無力，心陰血虧虛則無以載氣，最終導(dǎo)致心神失養(yǎng)而見諸癥。方中炙甘草補益中焦以助氣血生化之源，《日華子本草》言其“安魂定魄。補五勞七傷，一切虛損、驚悸、煩悶”；人參、大棗、阿膠、麥冬、生地黃、麻子仁健脾益氣、滋陰養(yǎng)血；桂枝、生姜宣通心陽、溫利血脈，諸味相合，陰陽復(fù)，血脈通，動悸止。臨床常用本方治療冠心病、功能性心律不齊等病屬此證者。

枳實薤白桂枝湯出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，有通陽散結(jié)、降逆除滿之效，臨證以心胸滿悶、胃痞氣結(jié)、大便不暢為辨證要點。該方證主要病位在心與胃，病機在陽微陰弦的基礎(chǔ)上偏于陰弦，即陰邪內(nèi)盛，兼胸陽不振。心為土之母、陽中之太陽，若心陽虛及胃，胃寒濁飲不化，滯氣則痞，且胃腑失和，子盜母氣，心陽愈衰的同時中焦陰寒水飲又能上乘陽位，痹阻心脈，加劇胸痹之癥。可見心胃生理病理相互影響，治須溫心陽、暢胃氣并舉。方中桂枝、薤白溫通心陽，散胸胃寒飲，《長沙藥解》言桂枝“升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆……安驚悸”；瓜蔞實開痹破結(jié)，伍枳實、厚樸燥濕行氣、消痞除滿，全方共奏溫心宣痹、暢胃破結(jié)之功。臨床常用本方治療心絞痛、胃食管反流病相關(guān)性胸痛等病屬此證者。

此患者舌紅苔少、中有裂紋提示陰液虧虛，苔白滑膩提示陽虛水停，結(jié)合乏力氣喘、大便干結(jié)、口干不飲等癥，可辨為陰陽兩虛、水飲內(nèi)停之證。陰陽兩虛，心神失養(yǎng)則心悸眠差；腸失濡潤，傳導(dǎo)無力，則大便干。水飲內(nèi)停，上凌心肺，痹阻胸陽，則胸悶氣喘、咳嗽咳痰；下注膀胱，開闔不利，則小便頻；中壅胃腸，津不上乘，則納差、口干不飲。遂用炙甘草湯合枳實薤白桂枝湯滋陰補陽、溫心暢胃，佐白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、法半夏健脾祛濕，醋五味子斂心安神。二診苔白滑膩消退提示水飲減少，便去豬苓、澤瀉以防利水傷陰，又加炙黃芪、阿膠、肉蓯蓉益氣除乏、補虛通便，炒麥芽、炒稻芽、炒雞內(nèi)金開胃消食。三診諸癥明顯改善，加補骨脂、紅景天補腎榮肺、納氣定喘。后隨證加減，諸癥基本穩(wěn)定。

《金匱要略》中胸痹心痛短氣病核心病機為陽微陰弦，即心肺陽虛、陰濁上乘。而此案患者陰陽兩虛、水氣凌心致心悸，明示了“微”除“陽微”之外，尚有陰之不足，即“陰微”，陰陽俱微，陰邪內(nèi)盛，治須滋陰補陽，祛邪散陰。至于此案首診去阿膠，一是恐阿膠滋膩增濕助邪，二是恐老人脾胃虛弱，不能運化阿膠，然二診舌苔變化提示水濕已泄，遂加阿膠，并佐以健脾消食藥。另一方面，細察處方，一無龍骨、牡蠣鎮(zhèn)定之品，二無棗仁、桂圓安神之味，三診患者卻訴睡眠好轉(zhuǎn)了一半，蓋原因有二。一者方中滋心陰、溫心陽以養(yǎng)心安神，二者化水飲、和胃氣以祛邪安神，兩者并舉，遂眠轉(zhuǎn)得寐，秘在辨證施治也。

來源｜中國中醫(yī)藥報

文｜湖北中醫(yī)藥大學李克