“說好的住3天，怎么又住到了8天？”

來源 | 醫脈通

作者 |王玉偉

01

初診經歷

老張75歲男性，既有高血壓，又有糖尿病，還有吸煙史，這讓他1個月前突發了“急性心肌梗死”。

疾病不等人，老張被就近送到當地醫院，立刻查冠脈造影，發現前降支中段閉塞、回旋支近段70%狹窄，右冠狀動脈中段次全閉塞。結合 心電圖 ，醫生分析梗死相關動脈為前降支，植入支架2枚。

術后，醫生告訴他支架雖然放好，但仍處于心梗急性期，是并發癥的高發時間，住在醫院里比較安全。

老張理解這個道理，但住院太無聊。他不會使用智能手機，每間病房都有一個公用電視，但是別人總不放他喜歡的節目，這可憋壞了老張。

終于熬到第8天出院，臨走時，醫生告訴老張1個月后還要住院復查冠脈造影、處理右冠狀動脈病變。老張嘴上答應，心中卻充滿了不情愿，決心換家醫院。

在此后的1個月時間里，老張按時服用“ 阿司匹林腸溶片 100mgqd、 硫酸氫氯吡格雷片 75mg qd、 瑞舒伐他汀鈣片 10mg qn”治療，治療期間病情平穩。

1月之期已滿，猶豫的老張果真換了一家醫院就診，接診醫生就是我們的老朋友王乂。

就診之初，老張就問王乂：“放完支架要住院幾天？”

在王乂告訴他“如果不出意外，三天出院”的時候，老張才下定決心住院。

根據“墨菲定律”，意外往往跟隨“如果不出意外”而來。

02

再診風波

老張就診的時間已經是下午3點，很多檢驗項目得拖到次日。

住院第2天，各項檢驗基本正常，冠脈造影定于當日下午進行。因老張近期堅持服用阿司匹林、氯吡格雷，術前未再次給予負荷量。

下午5時許，介入手術結束，過程非常順利：

前降支原支架通暢無狹窄，回旋支近段可見60%彌漫性狹窄，右冠脈中段95%狹窄，第二轉折處次全閉塞，前向血流TIMI1級。干預RCA病變，再次植入架2枚，冠脈注射 替羅非班 注射液12ml（0.6mg），術中共用普通 肝素 9000單位。

術后繼續口服阿司匹林+氯吡格雷，同時替羅非班泵入，擬用量7ml/h（0.35mg/h），4小時后改為9ml/h（0.45mg/h）。

這時的老張內心是愉悅的，感激醫生們加班做手術，盤算著出院時間。

次日（住院第3天）清晨，醒來的老張覺得前胸皮膚瘙癢，再看皮膚發紅，他認為自己“過敏”了，這是第一次做造影、放支架時不曾出現的。

王乂查看之后，立覺事情不妙：軀干部分可見簇狀分布紫癜，突出皮膚，瘙癢明顯，這不像是過敏反應。

立即安排護士急查 血常規 、凝血功能。結果，凝血功能正常，血小板報了危急值，只有3×10^9/L，與入院時163×10^9/L相比，只剩下了個零頭。

那么這是何原因所致？

03

推理環節

首先要排除的是假性小板減少，當血液標本置于乙二胺四乙酸抗凝管中時，可誘導血小板聚集從而導致血小板計數減少，此種情況 血涂片 鏡檢可見血小板成簇聚集，更解釋不了臨床癥狀，不予以考慮。

其次，老張沒有血液系統疾病，且術前當日血小板計數正常，就要分析藥物誘導的血小板減少。

阿司匹林、氯吡格雷所致血小板減少較少見，且老張入院前服用上述藥物已逾1個月，入院后仍繼續原來劑量，故不考慮與阿司匹林、氯吡格雷相關。

那么就剩下兩個選項了：肝素、替羅非班。

1.第一位“嫌疑人”——肝素誘導性血小板減少癥（HIT）

血小板減少是肝素的常見不良反應，《肝素誘導的血小板減少癥中國專家共識（2017）》指出，HIT根據形成機制不同可分為兩型：I型為良性過程，發生率10%~20%，通常發生于肝素使用后1~2天，血小板計數可輕度降低，一般不低于100×10^9/L，不會導致血栓或出血事件，停藥后可自行恢復；II型 HIT為免疫相關性，其主要特征是血小板計數顯著降低，伴或不伴嚴重血栓栓塞風險，臨床及文獻上提及的HIT多指II型HIT。

了解了“嫌疑人”信息，再看“作案時機”，按照血小板計數下降的時間順序可分為三種類型：（1）經典型HIT（60%），血小板計數明顯降低發生于肝素用藥后的5~10d；（2）速發型 HIT（30%），血小板計數在接觸肝素24h內迅速降低，此類患者多于過去100d內（特別是30d內）曾經使用肝素類藥物，再次接觸肝素類藥物是誘發免疫反應；（3）遲發型 HIT（10%），血小板數量減少發生在停用肝素3周內。

由于老張在1個月前確實使用過肝素類藥物，需要警惕“速發型HIT”，那就要上“證據”：

診斷HIT需基于4T's評分（表1）和血小板數量動態監測，聯合HIT抗體檢測和（或）血小板功能試驗。4T's評分≤3分時HIT的可能性為低度，4~5分為中度，6~8分為高度。此評分，具有較高的陰性預測價值，低度臨床可能性患者可以排除HIT。

根據病史，老張的4T's評分僅為1分，HIT是“清白的”。

表1 4T's評分表

2.第二位“嫌疑人”——替羅非班誘導性血小板減少癥（TIT）

血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）被認為是目前最強的抗血小板聚集的藥物，替羅非班在 ACS 患者 PCI圍手術期應用可使患者明顯獲益。根據《替羅非班在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識》（下簡稱《專家共識》），替羅非班引起血小板減少的發生率為 0.5%~2.0%，明顯低于阿昔單抗。有文獻報道GPI誘導輕度、重度、極重度血小板減少的發生率分別為2.3%、0.3%和0.1%~0.2%。

臨床上將血小板＜100×10^9/L或較用藥前下降50%以上定義為血小板減少癥，在使用GPI的24h內，血小板PLT＜100×10^9/L為輕度，＜50×10^9/L為重度，＜20×10^9/L為極重度。

老張的血小板只有3×10^9/L，按照上述定義，屬于極重度TIT，發生率僅有千分之一二，但是從“作案時間”考慮，TIT無法擺脫嫌疑。

我們有沒有像是“4T's評分”這種量化的證據來證明TIT？

答案是：沒有。

我們對TIT的“作案手法”也不甚了解，可能機制為免疫反應，替羅非班誘導GPⅡb/Ⅲa受體變形后針對新的暴露位點形成抗體。TIT發生時間多在用藥2-24小時之間，一般停藥后，1到6天（平均2.1天）血小板計數可恢復。

04

時間證據

王乂做出推理后，把原因瞄準TIT，立即停用替羅非班，給予 地塞米松磷酸鈉注射液 5mg靜推、 馬來酸氯苯那敏注射液 10mg肌注，次日（第4天）再予以 甲潑尼龍 琥珀酸鈉注射液40mg靜滴，老張的紫癜消退、癥狀較前好轉，無皮膚瘙癢、 發熱 、胸悶、 呼吸困難 等癥狀，復查血常規，血小板升至19×10^9/L。

情況好轉，剩下的就交給時間，它會驗證答案。

此后未再使用激素及針對性治療，整個治療期間都沒用停用阿司匹林、氯吡格雷， 皮疹 逐漸消退，血小板逐漸上升，于第8天恢復至100×10^9/L，老張出院。

回顧老張的化驗結果（表2），再加上排除診斷，最終定為TIT。

表2 血常規結果對比

對于TIT，應該如何預防和應對？

《專家共識》建議所有患者在給藥前、負荷劑量6小時后常規檢測血常規，一旦發生 消化道出血 或血栓性血小板減少癥，首先停用GPI。如血小板計數＜10×10^9/L或發生嚴重出血時，輸注血小板，補充纖維蛋白原，可選擇輸注新鮮血漿和凝血酶原復合物。對于嚴重血小板減少癥患者，停藥后血小板計數持續不恢復時可輸注免疫球蛋白。停藥后仍需每天監測血常規，直至血小板計數恢復正常范圍。

冠狀動脈病變、導致血小板減少的TIT，都得到了應有的處置。老張心里嘀咕：“說好的住3天，怎么又住到了8天？”

還好，這次醫院床頭有平板電腦，老張可以看自己喜歡的節目，也撫慰了他寂寞的心。

參考文獻：

[1] 中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會,《中華醫學雜志》編輯委員會.肝素誘導的血小板減少癥中國專家共識(2017)[J].中華醫學雜志,2018,98(6):408-417.

[2] 替羅非班治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家共識組.替羅非班在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識[J].中華內科雜志,2013,52(5):434-439.

[3] 白婧,張金盈,沈德良.替羅非班致血小板減少一例并文獻復習[J].中國實用醫刊,2017,44(18):124-126.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2017.18.041 .

責編｜米子

封面圖來源｜視覺中國

孕婦妊娠36周闌尾切除術后3天猝死，家屬大鬧醫院索賠80萬，尸檢結果出乎意料丨醫眼看法

醫生男朋友一天不回消息，打電話就說在忙，他是不是出軌了？

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。