民營醫院正面臨著政策與生存的博弈……

來源 | “老葉說醫”微信公眾號

作者 | 葉正松

“寒潮來得猝不及防。醫保支付的冰封期比預想中漫長，賬面上堆積的應收款化作無形的雪原。這一年多來，我們輾轉于各級部門單位的走廊，看著財務報表上的赤字像癌細胞般蔓延，昨夜清點病房時，最后一支 腎上腺素 在冷光燈下泛著微光，如同我們正在逝世的現金流。”網上流傳的江西撫州東信第六醫院《致全體同仁的一封家書》中這樣寫道。

據悉，這家成立已有14年的大型二級醫院，之所以停業欠薪，與醫保支付有關。

對于患者，醫院發布的停業公告顯示，經區衛健委批準，醫院將于2025年4月2日零時起醫院門急診暫停收治住院病人，在床患者，包括重癥監護室患者，醫院將在相關主管部門協調下妥善安置轉院轉診。

對于職工，由于醫院賬戶余額已無法支付下月薪資，被拖欠的工資條正被制作成債權憑證，未來有新的投資者加入，醫院重啟，即予以兌現。

但如果醫院不重啟呢？

那就不知道了。

眼淚，澆不活枯木。

現實不是童話，現實是黑暗森林。

海棠不惜胭脂色，獨立蒙蒙煙雨中。這些醫務人員失業，并沒有做錯什么，甚至曾經感動過很多人。但一個人走過的路，在時代洪流面前，不值一提。

這兩年，醫院，尤其民營醫院，吹面不寒楊柳風。

2024年全國醫院破產記錄共有1236家，其中82%為民營醫院醫療寒冬，三級醫院也開始倒閉了。

公立醫院一共1.2萬家，其中破產的200家左右。倒閉或瀕臨破產的公立醫院，多集中于中小城市，屬于二級醫院，業務可替代性強，易受上級醫院虹吸效應影響。地市級醫院，因缺乏國家級醫院的科研能力，與縣級醫院的基層覆蓋，成為“夾心層”，生存壓力最大醫院屬于事業單位。

地方政府能不能幫忙醫院化債？

可以。

但是現在，心有余力不足。光是地方政府的債務，就已經讓各地忙得焦頭爛額，再加上開發商破產、爛尾樓等問題，醫院的債務還得往后排。當前醫院只有依靠自身的收入，來逐步化債，以時間換空間，開源節流，逐步降低債務規模。

在去年全國倒閉的醫院中，民營占大頭。高負債、盲目擴張、搶病源，醫保罰款，政策補貼減少，最后被債務壓垮，能盈利的民營醫院不足5%。

可以說，民營醫院面臨著政策與生存的博弈：DRG醫保改革、公立醫院虹吸效應，不主動積極轉型，只能等死。

4月3日，國家醫保局會同最高法、最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局等九部門，聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會。國家醫保局局長章軻出席會議并講話。

會議強調，各地各部門要以“快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫保基金管理突出問題，守牢醫保基金安全底線。要堅持問題導向，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。要堅持刀刃向內，堅決配合紀檢監察機關深挖背后的責任、作風和腐敗問題，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。

從4月起，醫保部門將對醫院自查自糾情況進行“四不兩直”進行飛行抽查復查。

老葉我認真觀察梳理了一下，這次醫保飛檢，主要有以下幾個特點：

一、對3月底結束的醫保問題清單自查自糾走過場、舉報線索多、大數據篩查疑點多的醫藥機構，將會一查到底，絕不姑息。

二、對串換倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為，利用藥品追溯碼和大數據模型，開展精準打擊，加大處置力度。

三、對違反診療規范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，分解住院、掛床住院、虛假診療、虛假購藥、串換藥品、醫用耗材、診療項目、處方病歷、費用明細、藥品出入庫有問題、將會通過大數據篩查拎出嚴查。

怎么大數據檢查拎出？

1.門診住院比例異常。比如，三級醫療機構18:1，二級醫療機構10:1，一級醫療機構20:1，超出范圍即會提示存在“低標入院”或“分解住院”現象。

2.住院病例增幅異常。年度住院量增長率超過區域平均增幅30%即涉嫌低標準入院的可能，觸發預警。

3.醫保外費用占比高，自費費用占比超過15%，即啟動專項稽核。重點監控高值耗材使用合理性，核查是否存在轉嫁住院藥品耗材費用至門診的現象。

4.再住院率異常。30天非計劃再住院率超過4%即觸發預警。該指標的異常，預示院內存在“分解住院”的可能。

5.CC/MCC增幅異常。伴有一般并發癥（CC）或嚴重合并癥（MCC）病例占比異常。舉個例子，醫生將未產生醫療資源消耗的疾病，作為其他診斷進行編碼上傳醫保，予以高套診斷。

四、醫保監管，將延伸至醫生個人，對醫生“駕照式”計分全面落地，當積分達到一定分值，會暫停或終止醫生的醫保處方權，不予支付資格和費用結算。

五、醫保飛檢持續運用行刑、行紀銜接機制，強化與公安、檢察、紀檢等部門緊密協作，開展全鏈條打擊，堅持齊抓共管，形成工作合力，不存僥幸、不留死角、一查到底，實現查辦一案、警示一片、治理一域。

可以這么跟大家伙說吧，隨著大數據、人工智能技術的成熟和醫保深度應用，醫保基金監管的“北斗導航系統”已成為一個完善的監管利器，完全具備了指標監測實時化、精準化、預測化和全鏈條打擊能力。毫不夸張的說，醫保監管已經全面進入了治理新階段。

無論你愿不愿意，接不接受，開不開心，高不高興，憋不憋屈，2025年醫保基金監管將進入到更嚴格階段。

據不完全統計，浙江、湖南、安徽、重慶等部分地區醫保部門，已先后開展“四不兩直”飛行檢查。

不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場。

部分地區，甚至還采取“夜襲”現場方式，直進病房，核對患者在床情況，嚴格程度，可見一斑。

出來混，總是要還的。當一個人不守規矩的時候，可能是這個人有問題。當一群人不守規矩的時候。那就是規矩已經不足以解決現實中的困境。

《大話西游》里，觀音對至尊寶說：“我要再提醒你一次，金箍戴上之后你再也不是個凡人。”

不是凡人，就是神。白衣天使，就不能有一絲一毫的瑕疵，否則就是驚濤駭浪。

中國人最擅長造神，但也最擅長毀神。最美逆行和欺詐騙保，都是同一類人。而獻花和扔臭雞蛋的，也都是同一類人。

責編｜米子

封面圖來源｜視覺中國

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