引言

鼻咽癌作為EB病毒（EBV）高度相關的惡性腫瘤，其治療策略因分期、病理類型及分子特征而異，尤其局晚期病例需依托多學科協作（MDT）實現精準干預。本期，醫脈通特邀贛州市人民醫院腫瘤科康龍華教授分享一例EBER陽性未分化型非角化性鼻咽癌（T3N3M0 IVA期，AJCC第八版）綜合診療案例，并邀請贛州市人民醫院腫瘤科鐘瓊教授點評。本病例凸顯了EBV相關性鼻咽癌“免疫-放化療-靶向”三位一體治療模式的優勢，為局晚期患者個體化治療提供了可借鑒的實踐路徑。

病例介紹

一

基本情況

• 基本信息：女性，46歲。

• 主訴：鼻塞半年，發現左側頸部包塊1月。

• 現病史：患者自訴半年前無明顯誘因出現鼻塞，以左側為主，偶有流涕，涕中帶血。偶感頭痛，無鼻痛、聽力下降、耳悶，不伴視力下降及視物重影，無頭暈等不適癥狀。1月前發現左側頸部包塊，不伴壓痛。患者發病后精神可，飲食、睡眠、大小便可，體重無減輕。

• 既往史、個人史、婚育史、家族史：無特殊。

二

輔助檢查

體格檢查：

• 體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓115/92 mmHg。左上頸部可觸及一腫大淋巴結，約7.0*3.0cm，質韌，邊界不清，觸之無壓痛，表面無紅腫、破潰。雙耳廓無畸形，無牽拉痛；雙側外耳道無分泌物，鼓膜完整；雙側乳突區無壓痛。外鼻無畸形；副鼻竇區無紅腫壓痛；鼻前庭無紅腫；鼻中隔尚居中；雙側中下鼻甲充血肥大；中下鼻道見少許分泌物。鼻咽部后壁可見隆起，表面充血明顯。咽部慢性充血；雙側扁桃體不大；腭弓無紅腫。會厭抬舉可；雙側聲帶無充血，運動尚可。雙側披裂無腫脹；梨狀窩無積液、新生物。顱神經體征陰性。

實驗室檢查：

• EBV-DNA檢查：＜500拷貝/ml。

• 血常規檢查：詳見表1。

  表1. 血常規檢測報告

病理檢查：

• 鼻咽腫物活檢顯示為未分化型非角化性鱗狀細胞癌。

• 免疫組化：腫瘤細胞CK（+），CK5/6（+），CK7（-），EGFR（+），Ki67（約60%+），P63（+），P53（+，野生型），P40（+），LCA（-），HER-2（0）。

• 原位雜交：腫瘤細胞EBER（+）。

圖1. 光鏡檢查

影像學檢查：

• 盆腔磁共振：宮頸黏膜不規則稍增厚，未見明顯腫塊影，建議婦科相關檢查；宮頸納氏囊腫；子宮底肌瘤（漿膜下型）。

• 鼻咽部核磁共振：鼻咽左側壁軟組織明顯增厚，呈長T1長T2異常信號，DWI上呈高信號，ADC上呈低信號，范圍約30mmx21mm，增強掃描呈明顯不均勻強化。左側翼內肌受累，左側咽鼓管開口消失。兩側海綿竇結構清楚。兩側頜下及頸部可見多個腫大的淋巴結，較大者位于左側頜下，大小約55mmx37mm，增強掃描明顯強化。右側上頜竇見小圓形長T1長T2信號。考慮鼻咽癌并及兩側頜下、頸部淋巴結多發轉移，斜坡受累；右側上頜竇粘膜下囊腫。

• 頸部磁共振：雙側頸部、頜下見多個腫大淋巴結，呈等T1長T2信號，大者位于左側頸血管旁，大小約37mm*31mm*52mm，增強掃描欠均勻明顯強化，左側頜下腺受壓前移。甲狀腺左葉見一等T1長T2信號結節，邊界尚清，直徑約5mm，增強掃描較均勻明顯強化。左側腮腺淺葉見一卵圓形等T1長T2信號影，大小約8mm x 5mm，增強掃描較均勻明顯強化。兩側梨狀窩及口咽、喉咽形態、信號正常。雙側頸部、頜下多個腫大淋巴結，考慮轉移灶；雙側腮腺結節，考慮淋巴結可能，建議隨診；甲狀腺左葉結節，考慮結節性甲狀腺腫可能。

• 全身骨顯像：鼻咽部見放射性增高區，考慮鼻咽癌累及周圍組織，建議必要時復查。

圖2.治療前磁共振影像（左右滑動)

圖3. 全身骨顯像

三

疾病診斷

• 鼻咽未分化型非角化性癌T3N3M0，IVA期（AJCC分期 第八版）或III期（AJCC分期 第九版）。

四

治療經過

第一輪治療

• 2023年11月28日及12月21日，行替雷利珠單抗+吉西他濱+順鉑（GP）方案，同時予以護胃、止吐、抗梅毒等對癥支持治療。

• 2024年1月9日鼻咽部及頸部磁共振示，鼻咽癌化療后改變，鼻咽左側璧軟組織病灶范圍較前明顯縮小（大小約12mm*11mm）；兩側頜下、頸部多發腫大淋巴結較前明顯縮小，較大者位于左側頜下，大小約17mm*18mm；斜坡受累范圍較前縮小；右側上頜竇黏膜下囊腫。左側腮腺結節，大小約8mm*5mm，同前相仿，考慮淋巴結可能，建議隨診。甲狀腺左葉結節，考慮結節性甲狀腺腫可能。療效評價PR。

• 2024年1月11日，繼續行替雷利珠單抗+GP方案1程。

圖4. 2024年1月9日磁共振影像（左右滑動）

第二輪治療

• 2024年2月1日，采用容積旋轉調強放療技術（VMAT）行體外放療：原發灶區 計劃靶區PTVnx 70.29GY/33f，2.13GY/f；陽性淋巴結區 PTVnd-L 68.31GY/33f，2.07GY/f，PTVnd-R 68.31GY/33f，2.07GY/f；高危區 PTV1 60.06GY/33f，1.82GY/f；低危區 PTV2 54.12GY/33f，1.64GY/f。

• 2024年2月5日及2月26日，行順鉑110mg q3w同步化療共2程，期間予以尼妥珠單抗200mg qw靶向治療共8程。

• 放療期間患者出現咽痛，考慮為放射性口腔黏膜炎（Ⅲ度），予以止痛、含漱、促進黏膜修復等對癥支持治療，治療后好轉；出現Ⅱ級骨髓抑制（白細胞Ⅱ度減少），予以升白細胞對癥處理后好轉。

• 2024年4月21日鼻咽部及頸部MRI示，鼻咽癌放化療后改變，鼻咽部病灶消失，建議隨診；兩側頜下、頸部多發腫大淋巴結較前縮小，斜坡受累范圍較前縮小，但左側頜下有淋巴結病灶殘留，大小約16mm*12mm。

圖5. 2024年4月21日磁共振影像（左右滑動）

第三輪治療

• 2024年4月22日起，行12程替雷利珠單抗（200mg，D1）聯合卡培他濱（1.0g，po，bid，D1-14）維持治療，q3w，末次治療時間為2025月3月4日。

• 2025年1月14日鼻咽部及頸部磁共振示，鼻咽癌放化療后改變，鼻咽部未見腫塊征象，鼻咽后壁黏膜增厚程度較前無明顯變化，建議隨診；兩側頜下、頸部多發增大淋巴結，較大者位于左側頜下，短徑約為9mm，較前無明顯變化；斜坡信號范圍較前無明顯變化；甲狀腺左葉結節較前無明顯變化，考慮結節性甲狀腺腫可能；雙側中耳乳突炎；鼻竇炎。

• 檢查結果提示療效達完全緩解（CR），患者已痊愈。

圖4. 2025年1月14日磁共振影像（左右滑動）

專家點評

鼻咽癌（NPC）是一種起源于鼻咽黏膜的上皮性腫瘤，該惡性腫瘤較肺癌等相對少見，但其發病具有顯著的地域性特征——據統計全球超過70%新發NPC病例發生于東亞和東南亞，且多為EBV感染相關的非角化性[1,2]。手術、放療以及化療是NPC治療的基石。由于NPC發病隱匿，70%-80%患者初診時已為局部晚期，錯失手術時機，以放療基礎的綜合治療是該患者群體行之有效的根治性方案[3,4]。

隨著對NPC認知的深入，研究者發現該腫瘤組織中高表達PD-L1，并富含淋巴細胞，該結果提示NPC患者可從免疫檢查點抑制劑中獲益[4]。多項臨床研究也證實，替雷利珠單抗等PD-1抑制劑聯合GP可較單純化療顯著改善復發/轉移性NPC（R/M NPC）患者生存獲益[5,6]。基于PD-1抑制劑在R/M NPC中良好的抗腫瘤效果，研究者進一步探索了其在局晚期NPC（LA NPC）治療中的應用價值。一項多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲的III期臨床研究——BEACON研究探索了替雷利珠單抗+誘導化療（IC）后同步放化療（cCRT）并替雷利珠單抗輔助治療LA NPC患者的療效和安全性。研究顯示[7]， 在意向治療人群（ITT）中，替雷利珠單抗組（n=223）的完全緩解率（CRR）顯著高于安慰劑組（n=227，30.5% vs 16.7%; P=0.0006），并且在疾病分期、性別和ECOG PS評分等關鍵亞組中均觀察到一致的改善。此外，替雷利珠單抗組與安慰劑組的客觀緩解率（ORR）分別為93.3%和90.7%。該研究結果的發表拓展了免疫檢查點抑制劑在NPC領域的應用窗口，并進一步推動了NPC綜合診療的發展。

該患者確診為鼻咽未分化型非角化性癌，疾病負荷較重，并伴有EGFR突變。基于MDT原則，臨床醫師整合了化療、放療及免疫檢查點抑制劑等多種治療手段，制定了個體化的治療方案。該診療參考了BEACON研究結果，通過3程替雷利珠單抗+誘導化療縮小病灶，并采用VMAT技術，分層劑量設計（原發灶/高危/低危區），最大限度保護患者正常組織。此外，由于患者伴有EGFR突變，臨床醫師給予其尼妥珠單抗同步治療，抑制EGFR通路，并針對放療后殘留病灶進行免疫+口服化療方案，不僅鞏固了治療療效，同時兼顧了患者用藥便利性。

該病例展現了LA NPC“精準分期、分層治療、動態調整”的全流程管理，為EBV相關性NPC綜合治療提供了優秀范例，尤其凸顯了免疫檢查點抑制劑在傳統方案中的增效價值。期待免疫檢查點抑制在NPC領域的進一步探索，為臨床實踐帶來更多指引與參考。

專家簡介

- 康華龍教授 -

• 贛州市人民醫院腫瘤科 主治醫師，碩士

• 贛州市抗癌協會淋巴瘤專業委員會委員

• 江西省整合醫學學會腫瘤分會贛州分會委員會委員

• 贛州市抗癌協會鼻咽癌專業委員會委員

-鐘瓊教授 -

• 主任醫師，贛州市人民醫院腫瘤科副主任

• 教授，南昌大學碩士生導師

• 江西省抗癌協會鼻咽癌專業委員會青年委員會 副主任委員

• 江西省轉化醫學學會腫瘤專業委員會 常務委員

• 贛州市人民醫院第一批“雙十”計劃-青年醫學人才人選

• 贛州市衛生健康人才計劃的健康青年骨干人才

• 2016年贛州市三八紅旗手

• 2022年贛州市最美醫師

• 江西省醫療基地專家庫老師

• 主要專業方向：鼻咽癌的根治性放化療，頭頸部、中樞神經系統及淋巴瘤的綜合抗腫瘤治療。

參考文獻：（向上滑動閱覽）

[1] IARC. Cancer Today[EB/OL]. [2025-1-23]. https://gco.iarc.fr/today/en/.

[2] Chen YP, Chan ATC, Le QT, Blanchard P, Sun Y, Ma J. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet. 2019;394(10192):64-80.

[3] 羅麗華, 張思佳, 向東華,等. EBV及PD?L1在局部晚期鼻咽癌中的研究進展. 中國癌癥防治雜志. 2022, 14 (4): 463-469.

[4] 中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會, 中華醫學會放射腫瘤治療學分會. 中國鼻咽癌放射治療指南(2022版).中華腫瘤防治雜志,2022,29(09):611-622.

[5] Adkins DR, Haddad RI. Clinical trial data of Anti-PD-1/PD-L1 therapy for recurrent or metastatic nasopharyngeal Carcinoma: A review. Cancer Treat Rev. 2022;109:102428.

[6] Yang Y, Pan J, Wang H, et al. Tislelizumab plus chemotherapy as first-line treatment for recurrent or metastatic nasopharyngeal cancer: A multicenter phase 3 trial (RATIONALE-309). Cancer Cell. 2023;41(6):1061-1072.e4. doi:10.1016/j.ccell.2023.04.014

[7] Mai HQ, Liu SL, Chen QY, et al. Tislelizumab versus placebo combined with induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy and adjuvant tislelizumab or placebo for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: Interim analysis of a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, phase 3 trial. 2024ASCO abstract 6001.

撰寫：Felicia

審校：Felicia

排版：Yian

執行：Babel

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