在肝膽外科領域，肝外科手術及術后管理一直是備受關注的熱點和難點問題。近年來，隨著醫學技術的不斷發展和創新，該領域取得了諸多令人矚目的研究進展，為提高肝膽外科疾病的治療效果和患者的生活質量帶來了新的希望。在此背景下，醫脈通特邀上海東方肝膽外科醫院楊田教授分享肝外科手術及術后管理領域的研究進展。

專家簡介

楊田 教授

• 上海東方肝膽外科醫院臨床研究院副院長，肝外二科副主任

• 師從吳孟超院士、劉允怡院士，紐約西奈山醫學院臨床訪問學者

• 國家杰出青年科學基金獲得者 (首屆臨床杰青)

• 中國科技卓越期刊 iLIVER 執行主編，View Medicine副主編，HBSN、HBPD Int、HPB、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》等 23 本國內外專業期刊編委

• 第一/通訊(含共同)作者在JAMA Surg, Ann Surg, Gut, J Hepatol, Adv Mater等發表SCI論著和綜述151篇，IF>10分32篇，ESI高被引/封面/刊首/配發社論16篇，總引用>6400次，H指數42，入選2024全球前2%頂尖科學家行列（全國外科學領域排名第3）

• 2022 HPB Surgery Week大會主席榮譽獎，2021 Liver Week國際科學家獎， 2018 APPLE、2013 A-PHPBA青年科學家獎，2018、2024 IHPBA主會場最佳主旨報告獎

• 上海市優秀學術帶頭人、上海市衛生健康學科帶頭人、上海市曙光學者、上海市浦江人才、軍隊青年科技英才、上海市青年科技啟明星、上海市青年醫師最高榮譽獎“銀蛇獎”

醫脈通：隨著技術的進步，肝外科手術技術進展迅猛，從開腹手術到微創手術，從腹腔鏡手術到機器人手術，您如何看待這一趨勢？這些技術的演變為患者帶來了哪些具體的優勢？

楊田教授

上海東方肝膽外科醫院

隨著醫學技術的不斷進步，肝外科手術技術也取得了顯著的進展，從傳統的開腹手術到微創手術，再到機器人輔助手術，這些技術的演變不僅為患者帶來了諸多優勢，也對外科領域的發展產生了深遠的影響。

微創手術相較于傳統開腹手術，具有明顯的優勢。傳統肝癌切除手術通常需要長達20厘米以上的切口，而微創手術通過幾個小切口完成，最后通過一個小切口取出腫瘤標本。這種手術方式創傷更小，術后恢復更快，住院時間顯著縮短，通常可縮短3至4天。此外，微創手術的切口更小，美觀性更高，患者心理接受度也更好。

然而，微創手術也面臨一些挑戰。第一，微創手術需要更多的器械支持，成本相對較高。但隨著術后住院時間的縮短和并發癥的減少，總體成本并不會顯著增加。第二，微創手術對醫生的技術水平要求較高，尤其是當腫瘤位于復雜位置（如中肝葉或第七、第八段）時，手術難度較大。對于基層醫院或技術水平有限的醫生，微創手術可能并不適合，需謹慎選擇。第三，微創手術并非適用于所有情況。例如，外生型肝癌在腹腔鏡手術中，由于腹腔壓力升高，可能導致腫瘤破裂，引發腹腔內種植轉移。另外對于超過15厘米的巨大肝癌，微創手術可能需要較大的切口取出腫瘤，與傳統開腹手術相比并無明顯優勢。因此，微創手術的選擇應結合患者的具體情況和醫生的技術水平，避免為了追求微創而忽視手術的安全性和有效性。

近年來，三維重建、手術導航和人工智能等技術的發展，為微創手術的安全性和精準性提供了進一步的保障。三維重建技術可以將肝臟的血管、膽管及腫瘤以三維立體形式呈現，幫助醫生在術前精準規劃手術路徑，縮短培訓時間，提高手術效率。手術導航技術則能在手術過程中提供近實時的三維圖像，幫助醫生識別重要血管和膽管，避免術中損傷。機器人手術作為微創手術的一種高級形式，也在不斷發展。達芬奇手術機器人系統已廣泛應用于多種外科領域，通過高精度的機械臂和智能控制系統，使醫生能夠更輕松地進行復雜手術操作，提高了手術的精確度和安全性。目前，機器人手術已能完成一些復雜的手術操作，甚至有第一例完全由機器操作的膽囊切除手術。

總之，從開腹手術到微創手術，再到機器人手術，肝外科手術技術的不斷進步為患者帶來了更小的創傷、更快的恢復和更高的生活質量。同時，這些技術的發展也推動了外科領域的創新和進步，為未來醫療技術的發展提供了新的方向。

醫脈通：在臨床工作中，肝癌的臨床分期對治療方案的選擇具有重要意義。鑒于您和團隊創立的“東方分期”標準，您認為在臨床工作中，東方分期系統在手術決策和術后管理方面能為醫生和患者帶來哪些顯著的優勢？

楊田教授

上海東方肝膽外科醫院

在肝癌分期系統的研究中，我們注意到目前國際范圍內存在多種分期標準體系。這些分期系統的核心目的在于為臨床醫生提供標準化的治療指導，并在不同地區和醫療中心之間實現同質化的比較。以巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）為例，作為全球廣泛認可的分期系統，其核心價值在于建立了分期與治療策略的對應關系：早期患者推薦根治性手術，中期適用介入治療，晚期則以系統治療（靶向藥物、免疫治療等）為主。這種分層診療模式為臨床決策提供了重要參考框架。

值得關注的是，不同地區在臨床實踐中存在顯著差異。我國肝癌患者普遍就診時分期較晚，但臨床實踐中對手術適應證的把握相對積極。這與西方僅對早期病例實施手術的診療模式形成對比。若直接進行生存率比較，可能因基線特征不匹配導致偏倚。因此，建立科學的分期對照機制尤為重要——需確保比較雙方在相同分期標準下、具有可比的臨床特征，方能準確評估診療水平的真實差異。

在具體分期界定方面，不同標準存在實質性差異。以國家衛生健康委員會發布的《原發性肝癌診療指南（2024年版）》中的早期標準為例，其納入的腫瘤負荷范圍實際上涵蓋了BCLC分期中的部分中期病例。這種差異導致直接比較不同體系下的"早期"病例生存數據時，可能產生誤導性結論。

因此，"東方分期"系統的建立主要體現三方面臨床價值：首先，更貼合中國肝癌患者的生物學特征和診療實踐，為區域化精準治療提供依據；其次，建立統一的分期評估框架，有利于開展高質量的多中心臨床研究；第三，通過納入本地化預后因素（如肝炎背景、肝纖維化程度等），提升預后預測的準確性。

醫脈通：對于早期肝癌，盡管手術切除為患者提供了治愈的希望，但術后復發仍然是影響患者長期生存的主要挑戰。請問您在臨床工作中是如何進行術后隨訪和管理的？

楊田教授

上海東方肝膽外科醫院

在早期肝癌的治療中，手術切除是目前能夠提供治愈機會的主要手段。然而，盡管早期肝癌患者術后五年生存率可達70%左右，仍有約50%的患者在五年內面臨復發風險。這種復發風險部分源于傳統的腫瘤分期標準主要依賴于腫瘤大小、數量、微血管侵犯和淋巴結轉移等傳統指標，可能無法全面反映腫瘤的生物學行為。部分在傳統分期中被定義為“早期”的患者，其腫瘤生物學特征可能已隱含中晚期風險，從而導致術后復發率居高不下。

為應對這一挑戰，我們團隊在臨床實踐中采取了以下策略。我們致力于結合更多維度的信息，包括腫瘤病理特征和液體活檢技術等，以期更全面地判斷患者的病情。開發了個體化預測模型，綜合多個指標（如微血管侵犯、切緣距離等）并賦予不同權重，以識別真正的高危復發人群。這種多維度評估有助于避免將某些患者錯誤地歸類為高危或低危。

針對高危復發患者，我們探索了多種術后輔助治療策略。例如，對于切緣較窄（小于1厘米）的患者，術后輔助放療已被證明可以降低局部復發率。此外，對于中晚期肝癌患者，術后靶向免疫治療也顯示出潛在的益處。此外，我們強調不能單純依賴隨機對照試驗的結果，而應結合真實世界的數據，識別那些真正需要輔助治療的患者。對于高危復發患者，我們采取積極的術后輔助治療和密切隨訪策略，而對于低危患者，則減少不必要的治療和隨訪頻率，以降低治療副作用并優化醫療資源的使用。

總之，術后隨訪和管理需要個體化策略，結合多維度評估和真實世界數據，以降低復發率并提高患者生存率。我們致力于通過精準預測和個體化治療，為每位患者提供最適合的術后管理方案。

撰寫：Aurora

審核：楊田教授

排版：Aurora

執行：Babel

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