來源：賽柏藍器械、國家醫保局

4月3日，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局等九部門，聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會。國家醫保局黨組書記、局長章軻出席會議并講話。國家醫保局黨組成員、副局長顏清輝主持會議。

圖源：國家醫保局官網

會議強調，各地各部門要以“快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫保基金管理突出問題，守牢醫保基金安全底線。要堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。

要堅持刀刃向內，堅決配合紀檢監察機關深挖背后的責任、作風和腐敗問題，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。

要堅持源頭治理，聚焦醫保基金管理相關制度機制難點堵點，強化部門聯動、綜合施策，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，實現醫保基金管理高質量發展，確保每一分醫保基金都用于增進人民健康福祉。

目前，全國范圍開展的2025年定點醫藥機構自查自糾工作已進入尾聲，按照國家醫保局部署，從4月起進入醫保部門抽查復查階段。國家醫療保障局、省醫療保障局將對定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

在飛檢即將啟動的節點上，國家九部門聯合召開醫保基金整治工作部署會，說明2025年醫保基金監管將進入到更嚴格階段。

據賽柏藍器械不完全統計，浙江、湖南、安徽、重慶等部分地區醫保部門已先后開展“四不兩直”飛行檢查，不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場，部分地區采取“夜襲”現場方式，嚴格程度可見一斑。

新一輪抽查拉開帷幕：

不存僥幸、不留死角、一查到底

據國家醫保局最新披露，基金監管已打開新局面。研究開發大數據監管模型，以“四不兩直”開展飛行檢。2024年全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委扎實開展醫保基金違法違規問題整治工作，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起。

目前，飛行檢查+智能監管仍然是醫保基金監管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領域是醫保基金專項治理的主要形式。

大數據篩查是智能監管的主要手段之一。去年，國家醫保局通過大數據模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫療影像資料、男女檢查項目混用等一系列典型案例。

大數據還可以突破傳統監管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復雜的違法違規問題。一個基于大數據的國家嚴密監管體系正在加速形成。

根據中國醫療保險報道，截至目前，智能監管子系統已實現所有統籌地區全覆蓋，通過大數據分析可以實現事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環管理。2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

追溯碼也成為線上智能監管的新手段。3月19日，國家醫保局等4部門聯合發布通知，要求加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域的采集應用。自2025年7月1日起，醫保定點醫藥機構在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫保基金結算，保障公眾用藥安全，強化醫保基金監管。

國家醫保局表示，自今年起全面推進“碼上”嚴監管，將充分發揮藥品追溯碼數據價值，構建各類大數據模型，拓展監管應用場景，對串換倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開展精準打擊，加大處置力度。

進入4月，全國多地火速跟進醫保基金飛檢行動。

重慶市北碚區醫療保障局組織召開2025年醫保基金監管警示教育暨重點工作推進會。會上提到，從4月1日起，國家醫保局將在全國范圍內采取“四不兩直”的方式開展醫保基金飛行檢查，對自查自糾走過場、舉報線索多、大數據篩查疑點多的醫藥機構將一查到底，絕不姑息。會議要求各定點醫藥機構要高度重視自查自糾工作，對照負面清單逐條逐項自查到位，不存僥幸、不留死角，確保盡快消除存量、嚴控甚至不發生增量。

3月31日，上海市普陀區醫保局公布2025年度行政執法檢查計劃，全年對轄區內51家定點醫療機構（含內設）進行全覆蓋現場檢查，以交叉互查等方式開展區與區之間飛行檢查工作，有效的對日常監管和專項整治工作查漏補缺。持續運用行刑、行紀銜接機制，強化與公安、檢察、紀檢等部門緊密協作，開展全鏈條打擊，堅持齊抓共管，形成工作合力，實現查辦一案、警示一片、治理一域。

近日，貴州省醫療保障局聯動市場監管、公安、衛健等部門，迅速組建檢查隊伍對國家醫保局下發的疑點線索開展排查。檢查期間，全省各級醫保部門還通過曝光典型案例的方式，及時組織定點醫藥機構負責人、從業人員開展警示教育，讓其深刻認識到違法違規行為的嚴重后果，督促引導定點醫藥機構加強內部管理，規范醫保服務行為，自覺抵制“回流藥”等違法違規行為。

新一輪醫保基金監管已拉開帷幕。

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