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2024年11月，安徽省馬鞍山市廖某某，在參加基本醫保同時，還購買了“安徽惠民保”。2025年4月1日上午，他登錄“安徽惠民保”理賠系統，點擊同意授權，系統同步直接為其辦理了此前基本醫保報銷后個人承擔醫藥費用的理賠，共計理賠了6210元。與以往理賠相比，同步結算不僅省去參保人票據、材料拍照上傳的繁瑣，減少了過程中票據丟失、材料不全等反復申請的麻煩，同時也降低了保險公司審核的工作量和風險，受到參保人和商保機構的一致好評。

今年以來，安徽省醫療保障局以構建“1+3+N”多層次醫療保障體系為抓手，依托全省統一的醫保信息平臺，充分發揮數據共享優勢，搭建醫保信息平臺與“安徽惠民保”理賠系統間的數據橋梁，實現參保人員在本地和省內異地就醫基本醫保與“安徽惠民保”同步結算。2025年4月1日，安徽省統一啟動基本醫療保險與“安徽惠民保”同步結算模式，實現商業健康保險在基本醫保報銷后的快速理賠。

一、全省統一，便捷服務。在未實現同步結算以前，“安徽惠民保”參保人員需要自行收集整理收費票據、費用清單、診斷證明、病歷資料等材料，進入“安徽惠民保”官方微信公眾號理賠入口，逐頁拍照上傳，申請理賠。發生大額醫療費用的患者還需將相關理賠材料郵寄至“安徽惠民保”理賠部門，進行費用審核。部分門診慢特病的患者，一個年度內的收費票據、費用清單、診斷證明、病歷資料等材料累計多達數百張，操作繁瑣，參保群眾感覺十分不方便，也一定程度降低了群眾參加商業健康補充保險的積極性。

針對這一問題，安徽省醫療保障局堅持“醫保為民、賦能發展”服務理念，主動解放思想，積極推進醫保結算模式改革，在國家醫保局的精心指導下，2024年12月10日，會同省財政廳印發《關于開展基本醫保結算模式改革試點工作的通知》（皖醫保秘〔2024〕75號），全省統一基本醫保與“安徽惠民保”同步結算實施路徑，在確保數據安全的情況下，創新“身份標識—理賠申請—個人授權—數據獲取—理賠支付”結算流程，通過數據共享的方式，將醫保結算數據推送至“安徽惠民保”理賠系統，經審核后獲得理賠，簡化參保人員理賠申請流程，免去留存、上傳就醫票據材料的麻煩，既為參保人員提供了便利的服務，滿足參保人員多元醫療保障需求，也減輕了商業保險公司的費用審核壓力和風險，助力商業健康保險發展。

二、一鍵授權，信息共享。依據《中華人民共和國個人信息保護法》第十三條規定，處理個人信息應當取得個人同意。安徽省醫療保障局堅持法治醫保理念，在“安徽惠民保”官方微信公眾號中設置個人授權頁面，參保人員醫保結算后，符合“安徽惠民保”理賠條件的，可登錄“安徽惠民保”公眾號，進入個人授權頁面，閱讀授權條款，點擊“同意授權”按鈕，即授權成功。“安徽惠民保”理賠系統通過數據接口將個人授權確認信息傳輸到醫保信息平臺并發起數據共享申請。醫保信息平臺收到個人授權確認信息和數據共享申請后，根據“最小必需”原則，按照雙方制定的接口規范，通過數據傳輸專用通道交互相關數據。

三、數智賦能，安全可靠。基本醫保與“安徽惠民保”的同步結算改革操作難點是如何確保數據安全。安徽省醫療保障局充分論證，以技術安全為醫保商保協同改革保駕護航。在建立兩系統數據傳輸專用通道基礎上，醫保信息平臺將共享數據采用加密算法處理后再傳輸給“安徽惠民保”理賠系統。同時，根據密碼管理相關要求，定期對安徽省醫保信息平臺開展商業密碼應用測評，及時開展商用密碼應用改造，保障數據應用安全。

基本醫保與商業健康保險同步結算，既滿足了參保群眾多元醫療保障需求，同時也賦能商業健康保險發展。整個結算和賠付過程通過信息化的支撐運行，實現了系統間的無縫對接，減少參保群眾“墊資跑腿”，切實提升參保群眾獲得感和滿意度。

來源 | 安徽省醫療保障局

編輯 | 汪芬（實習生） 責編 | 靳曉宇 審核 | 馬蓉

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