一位骨髓移植術后患兒，10月19日入院治療，次日早晨，病情進一步惡化，轉入ICU進行治療，于三日后的21日凌晨，搶救無效死亡。

事后，家屬查看病歷，發現病歷中護理記錄單記載的“10月20日凌晨患兒進行了鼻導管吸氧”，以及多處血氧飽和度的記載，均與事實不符。于是向信訪局等部門進行投訴。

執法人員調查發現，患兒為骨髓移植后血栓性微血管病可能，擬進行血漿置換治療，給患兒下達了一級護理和進行心電監護的長期醫囑。

但是責任護士張某，以及當日值班的護士郭某、張某某、王某四人，在當班期間，查看患兒后均認為患兒病情穩定，就沒有給其進行心電監護，并在護理記錄單上編造了患兒心跳、心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征數值。在患兒出現呼吸困難等癥狀時，當班護士王某只是給予面罩吸氧，但在護理記錄中記為鼻導管吸氧。

雖然患兒死亡與護理不當無關，但由于偽造病歷，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十五條規定，最終4名護士被當地市衛健委給予7-8個月停止執業的行政處罰。

不要抱僥幸心理，挑戰概率者，必將被概率斬于馬下。這一點，大家必須要高度注意再注意。

看好病重要，寫好病歷文書更重要。

病歷書寫，包括護理記錄，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

排在第一位的，一是要客觀，二是要真實。

可見，真實度，是一個病歷文書規范化顆粒度的重要指標。

根據《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規相關規定，被認定病歷偽造、篡改，就有可能被推定存在過錯的民事法律風險，即使是患者自身體質因素或者疾病本身原因，也會使醫方在醫療糾紛的審判中，處于不利地位。

所以，病歷文書，護理記錄這一塊，是醫療質量管理規范的硬要求，也是許多醫護人員的硬傷。

一份細致完善的病歷和臨床醫護有限的精力之間，存在天然的矛盾。如何平衡病歷包括護理記錄書寫質量醫護工作量之間的矛盾，應該是中外醫療機構必須都要努力探討的課題。

醫護行業，健康所系，性命相托。處理責任醫護人員，我覺得沒有問題，但是要從根源上去找問題。現在大部分醫院臨床醫護人員人手不足，是一個最大的問題。

一個醫院，1000+職工，臨床醫護兩三百人，不到總職工人數的一半，真是累的累死，閑的閑死。

每天加班加點，沒有加班費，請個假都難，請假還要扣錢。逢年過節還要上班，生病了都要帶病工作，還不能出錯。

有個護士說，他們科室床位68張，住院患者高峰期140人左右，加床擠得走廊就像難民營，護士含護士長在內只有9個人。這種情況，護理記錄病歷怎么可能寫得那么絲毫不差、一字不錯的繡花針落地。

如果賣淫嫖娼案件多發，說明地方經濟發達；如果搶劫盜竊案件多發，說明地方經濟衰落。護士人員偽造護理記錄，的確不該，理應該罰。但是，如果不細查原因，追根溯源，找出犯錯違規的促酶因素，缺乏對她們的關愛，只是一味地懲罰，不顧原因的追究后果，不亡羊補牢，即使這次嚴懲，以后還會有相同的違規犯錯發生。因為，犯錯的內因還在。

老葉我不客氣的說，很多醫院，人事資源分配不合理這種制度性缺失，卻都指望由護士個人超常的努力來彌補，而只要這奏效，就更沒動力去完善機制。最終，個人權利不到位，但要個體承擔的責任，倒是結結實實的。豈有此理？

就拿醫療行業來說。醫療質量18項核心安全管理，不單單是臨床醫護人員的事情，而是醫院全方位綜合性抓手的問題。

可問題是，明明一個醫院綜合管理的問題，結果卻成了，領導永遠不會錯，行政永遠不會錯，后勤永遠不會錯，只有臨床一線出錯了，都是醫護自己的問題。板子僅僅只是打在他們身上。荒謬至極。

醫客說

荒謬至極。

【責編】醫客君

【文章來源】老葉說醫，作者葉正松

【圖片來源】網絡

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