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CKM綜合征概念的提出，將CVD、CKD和代謝性疾病視為一個整體，為慢病的防治帶來了新的視角

心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）和糖尿病作為三大慢性疾病，其相互關聯、相互影響的特點給臨床管理帶來了巨大挑戰。既往單一疾病的管理策略往往難以取得理想效果。而共病狀態的患者預后往往較差，死亡風險顯著增加。針對這一嚴峻挑戰，糖心腎綜合管理策略應運而生，特別是心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征概念的提出，將這三種疾病視為一個相互關聯、密不可分的整體，對于疾病的防治具有重要意義[1]。

2025年2月22日，國內眾多心血管病學、腎臟病學和內分泌學領域的專家學者齊聚廣州，共同參加了心腎代謝綜合防治管理能力提升論壇。本次大會由海南省人民醫院全會標教授、廣州市第一人民醫院秦曙光教授及中山大學附屬第一醫院董吁鋼教授共同擔任主席。會議邀請了南方醫科大學南方醫院賓建平教授、廣東省人民醫院王文健教授、中山大學附屬第一醫院曹筱佩教授、中山大學附屬第三醫院錢孝賢教授、廣州市第一人民醫院劉豐教授、廣東省人民醫院黎勵文教授、南方醫科大學南方醫院周忠江教授及中山大學附屬第三醫院吳冰原教授等多位專家學者，就CKM綜合征理念的臨床前沿進展、綜合管理與個體化治療策略及新型藥物的應用進行了深入探討，并分享了臨床實踐經驗。

心血管-腎臟-代謝綜合征：探索慢病共管新模式

賓建平教授指出，2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD作為全球三大慢性疾病，其共病現象極為普遍，而且一種疾病的存在往往會增加其他疾病的發病風險[2]。因此，越來越多的專家倡導綜合管理，以期達到更好地治療效果。CKM綜合征的病理生理機制復雜而多樣，涉及炎癥、氧化應激、胰島素抵抗和血管功能障礙等多個方面[1]。因此，需要采取綜合性的策略，針對多個靶點進行干預。

目前，根據CKM綜合征的病理生理機制和疾病風險，將其分為5個階段，每個階段都有其特定的管理目標和治療策略[1]。隨著CKM綜合征分期的增高，CVD風險增加，病情加重，所需的干預要更綜合和個體化。在治療策略上，生活方式干預是改善CKM綜合征的基礎。賓建平教授介紹，近年來在糖心腎綜合管理領域取得了一些重要的進展，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等藥物不僅能夠降低血糖水平，還能通過多重機制實現心腎雙護[1]。因此，在CKM綜合征適應證人群（如T2DM、慢性心衰及CKD）的管理中，這些藥物被視為一線用藥。

SGLT2i在CKD治療中的應用與進展

據研究統計，我國CKD患病率持續增長，預計2032年，CKD患病率將達到14%[3]。與其他非傳染性慢性疾病相比，CKD患者住院時間更長，住院死亡率較高，且在晚期階段醫療資源占用更高，給公共衛生系統帶來了巨大挑戰。2024改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）CKD指南在風險因素的管理基礎上，提出了“以心腎結局為中心”的治療理念，并推薦SGLT2i和腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）作為CKD的一線治療藥物[4]。

王文健教授指出，SGLT2i是繼RASi后通過大型RCT研究證實可顯著延緩CKD疾病進展，并降低心血管事件和全因死亡風險的藥物。其中，DAPA-CKD研究結果顯示，在標準治療基礎上，達格列凈較安慰劑顯著降低CKD患者主要心腎終點風險39%，降低全因死亡風險31%，且在高血壓合并CKD亞組中，達格列凈獲益趨勢一致[5]。EMPA-KIDNEY研究則顯示，在CKD人群中，恩格列凈在標準治療基礎上較安慰劑顯著降低心腎主要終點風險28%[6]。SGLT2i之所以能夠在CKD管理中占據重要地位，主要歸因于其多重保護作用機制。王文健教授表示，SGLT2i可以通過降低腎小球內壓、減少尿蛋白排泄、改善胰島素抵抗等多種途徑，發揮心腎保護作用，使得SGLT2i能夠有效地延緩CKD的進展，改善患者的心血管預后[7，8]。此外，2024 ASN大會發布了多項基礎研究結果，進一步闡明了SGLT2i的腎臟獲益機制。

注：以上數據來源于不同研究，結果不能用于直接比較，僅供醫療衛生專業人士參考。

CKM理念下的糖尿病管理：從降糖到心腎全程保護的轉變

CKM綜合征理念強調了CVD、CKD和代謝疾病之間的緊密聯系和相互促進作用。曹筱佩教授表示，糖尿病患者合并心腎風險的現象普遍存在，這不僅加速了疾病的進程，還增加了心腎不良結局的風險。近年來，越來越多的證據表明，SGLT2i和GLP-1RA等新型降糖藥物，在改善血糖控制的同時，還能顯著降低心腎疾病的風險[9-12]。這一發現促使糖尿病管理策略發生了根本性的轉變，從單純的降糖治療轉向了以心腎疾病全程保護為中心的綜合管理[13]。

曹筱佩教授進一步指出，作為一種新型的降糖藥物，SGLT2i通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖的排泄，降低血糖水平。在CKM綜合征的新理念下，SGLT2i的應用更加廣泛。多項臨床研究表明，SGLT2i能夠顯著降低2型糖尿病患者的心血管事件風險，且安全性良好[9，10]。基于SGLT2i的多重獲益優勢，目前已被推薦用于T2DM、慢性心衰[包括射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF）]和CKD的治療[4，13，14]。在近期發布的《中國糖尿病防治指南2024版》中就推薦處于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危狀態、已確診ASCVD、合并心衰及確診CKD的T2DM患者可優先選擇SGLT2i[15]。

從ESC 2024指南和熱點研究看血脂管理策略新變化

錢孝賢教授指出，2024年歐洲心臟病學會（ESC）更新了慢性冠脈綜合征（CCS）指南。新版指南對CCS的定義進行了精細化更新，并拓寬了臨床對其的認知與管理[16]。新版指南建議通過早期篩查、風險評估和生物標志物分析等手段，實現對ASCVD風險的精準評估和有效管理。在血脂管理上，新版指南提出了更為嚴格的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的“雙達標”策略，即對于CCS患者推薦以LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dL）且較基線降幅>50%為治療目標（I，A）。而在治療藥物選擇上，新版指南特別強調了他汀類藥物依然是降脂治療的首選藥物，推薦所有CCS患者達到LDL-C目標值，若患者在使用最大耐受劑量的他汀類藥物后仍未達到目標，再聯用非他汀類藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。

錢孝賢教授表示，國內外眾多指南仍推薦他汀類藥物作為降脂治療的首選藥物。而LDL-C的累積暴露量是決定斑塊形成和進展的關鍵因素，通過減少累積暴露量可減少斑塊負擔。分析顯示，LDL-C累積暴露在動脈粥樣硬化病變早期即開始發揮作用。因此，血脂需要更早、更強、更長久的管理，以減少ASCVD事件。

中國天然調脂藥物在CVD防治中的作用和地位

劉豐教授詳細講解了血脂管理在CVD防治中的重要性。中國CVD致死人數從1990年的242萬例增加至2019年的458萬例[17]，中國人群血脂異常患病率雖相較美國人群低，但管理水平較差，其知曉率和控制率分別為美國的1/3和1/7[18]。劉豐教授指出，化學合成的他汀類藥物在全球調脂治療中占據主導地位，但其研究證據主要源于西方人群。在中國人群中，使用他汀類藥物治療時不良反應發生率較高，這凸顯了在中國人群中尋找具有中國循證證據且安全性好的調脂藥物的緊迫性。

在此背景下，中國天然調脂藥物逐漸進入人們的視野。其中，紅曲類天然調脂藥因其降脂效果相當于中等強度他汀類藥物，且具有良好的安全性，受到了廣泛關注。大量臨床研究證實，紅曲類天然調脂藥不僅能調節血脂譜，還能帶來心血管的獲益，為中國血脂異常患者提供了安全、有效的治療選擇。

遵循指南，探索心衰患者GDMT長期規范管理之道

心衰作為各種心臟疾病的終末階段，其發病率和患病率均隨年齡增長而上升，給家庭和社會帶來沉重負擔。然而，盡管有明確的指南指導心衰患者的治療，但指南指導的藥物治療（GDMT）的執行現狀仍不容樂觀。多項研究表明，心衰患者在使用GDMT時存在藥物使用不足、劑量不達標等問題，這直接影響了患者的治療效果和預后。黎勵文教授表示，為了規范心衰患者的治療，國內外多個心衰指南均對GDMT提出了明確的推薦。其中，2021年ESC更新的心衰指南將HFrEF治療格局從“金三角”策略升級為“四駕馬車”[19]，包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和SGLT2i。這些藥物的聯合使用能夠顯著降低HFrEF患者的死亡率和再住院率，改善患者的預后。

黎勵文教授進一步指出，長期維持足量GDMT藥物治療，及時調整方案以減少不良反應，改善用藥依從性是慢性心衰患者長期隨訪和管理的核心。傳統心衰藥物長期使用過程中，患者可出現低血壓、高鉀血癥、腎功能惡化等多重并發癥，從而影響心衰GDMT的長期規范實施。而SGLT2i可降低CKD患者腎功能惡化風險，對患者血壓影響小，是慢性心衰長期治療的優先藥物。此外，心衰指南推薦使用鉀離子結合劑管理心衰患者高鉀血癥，有助于GDMT長期規范實施[14]。

冠心病抗栓治療新進展：2024年前沿研究解析

周忠江教授介紹2024年冠心病抗栓領域的研究進展。周忠江教授表示，隨著醫療技術的進步和臨床研究的不斷深入，冠心病抗栓治療取得了顯著的進步，尤其是在雙聯抗血小板治療（DAPT）及個體化治療策略的優化等方面的積極探索，為患者帶來了更好的治療效果和生活質量。一方面，縮短DAPT療程的研究逐漸增多，旨在降低出血風險同時保障抗缺血效果。另一方面，DAPT降階為單抗治療，逐漸成為研究的重點。

此外，周忠江教授表示，盡管冠心病抗栓治療取得了顯著的進展，但在臨床實踐中仍面臨諸多挑戰。例如，如何更準確地評估患者的缺血和出血風險，如何選擇合適的抗血小板藥物和治療方案等。未來，隨著個體化治療策略的進一步優化、新型抗血小板藥物的研發以及跨學科合作等也將為冠心病抗栓治療帶來新的突破和發展。

聯合治療助力調脂達標：專家見解與臨床實踐

LDL-C在促進動脈粥樣硬化斑塊形成中起著核心作用，是引發ASCVD的主要危險因素之一。研究表明，LDL-C水平越高，斑塊纖維帽越薄，脂質體積越大，從而增加斑塊破裂的風險。因此，降低LDL-C水平是血脂干預的首要靶點，可有效減少ASCVD事件的發生。隨著對血脂管理認識的深入，《中國血脂管理指南（2023年）》對血脂異常的治療策略進行了重要更新[20]。新指南強調了降脂藥物聯合應用的重要性，將其視為血脂異常治療策略的基本趨勢，并針對不同作用機制的降脂藥物聯合應用，給出了詳細的推薦，包括以中等強度他汀為基礎的聯合治療策略。吳冰原教授通過分享他汀聯合紅曲類天然調脂藥的治療病例，表示這種組合能同時打通抑制膽固醇合成、促進膽固醇降解及抑制膽固醇吸收三條通路，較基線降低LDL-C幅度達53%，同時對前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）水平影響小[21]，且不增加不良反應，是可選擇的高效且安全性良好的降脂組合之一。

總結

大會梳理和總結了CKM綜合征的最新指南內容和治療策略進展，從心衰的防治、糖尿病患者心腎保護、降脂抗栓策略以及SGLT2i等藥物的進展等多個方面深入探討了CKM綜合征的管理策略。與會專家學者強調了綜合管理、早期干預和個體化治療對CKM綜合征患者的重要性。相信隨著臨床研究的不斷深入，新型藥物的研發和跨學科合作將為CKM綜合征患者帶來更好的治療選擇。

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審批編碼：CN-154812 過期日期：2025-09-28

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