醫(yī)療無小事，診療有風險，且行且珍惜。

　　來源|醫(yī)脈通

　　作者 | 奔走的急診老劉

　　孕婦術后發(fā)生猝死，最終死因出乎意料！最近看到一個個案病例，與大家共享。

　　病例回顧

　　患者女性，29歲，停經36周，闌尾切除術后3天入院。既往無吸煙、糖尿病、 高脂血癥 、高血壓病等危險因素，無 結節(jié)病 或主動脈疾病的證據，無猝死家族史。入院時PE：T 37.0℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 120/70mmHg；體格檢查未見明顯異常。入院3小時后訴胸悶，醫(yī)生查體未見明顯異常，予以吸氧及半臥位處理后胸悶好轉。

　　第二天早晨（入院10小時后）查房仍未見異常。實驗室檢查： 血常規(guī) ：Hb 99g/L、RBC 3.78×1012/L、WBC 12.0×109/L；凝血功能：PT 11.3s、APTT 29.0s、TT 11.0s、FIB 4.30g/L、INR 0.94；生化：電解質，肝功能正常。外科會診查看闌尾手術恢復良好。

　　上午9:00（入院12小時）患者突然 暈厥 ，呻吟、面色蒼白、口唇青紫、流涎，立即予以平臥、吸氧、心電監(jiān)護，聽心音不清。立即予以胸外按壓，氣管插管， 腎上腺素 等搶救藥物應用，最終搶救無效死亡；10:30放棄搶救。

　　患者死后，家屬大鬧醫(yī)院，對死因提出質疑向醫(yī)院索賠80萬，醫(yī)院拒絕，最終醫(yī)患雙方達成尸檢協(xié)議。

　　醫(yī)院發(fā)現(xiàn)生化檢驗結果異常：AST：283u/L、LDH：583u/L、CK：2512u/L（25-192u/L）、CK-MB：157u/L（0-24u/L ）。將原血清送往上級醫(yī)院復查心肌酶譜還是明顯增高。

　　尸檢結果顯示：心包大量積血致心包急性填塞；心臟破裂；前降支自發(fā)性夾層。尸檢死亡原因：由于左冠狀動脈前降支外膜下管壁滋養(yǎng)血管破裂，致管壁中膜與外膜間血腫形成，導致真性血管腔高度受壓，管腔狹窄，閉塞，即自發(fā)性冠狀動脈夾層，從而引起此血管供養(yǎng)區(qū)域的心肌發(fā)生急性心肌梗死，心室游離壁破裂，心包填塞而死亡。

　　該病極罕見，全球報道百余例，國內僅見個例報道。家屬接受此結論，此醫(yī)療糾紛就此結束。

　　自發(fā)性冠狀動脈夾層是一種什么疾病？

　　自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）是指突然出現(xiàn)的冠狀動脈壁內假腔，對真腔產生壓迫，引起冠脈血流減少導致的病癥。

　　1931年學者Pretty HC首次描述了自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD），這些病人大多數是30歲左右婦女，至少有三分之一是妊娠或妊娠后，前降支最常受影響。

　　SCAD的真實發(fā)病率未知，因為很多病例并未得到診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，年輕女性的SCAD發(fā)病率較高，妊娠和圍產期病例占少數，大約為10％。SCAD不應再被視為圍產期病癥，但妊娠期心梗中有21％～27％是SCAD，產后冠脈事件中有50％是SCAD。既往報告的SCAD病例涉及的人群范圍廣泛，SCAD是年輕和中年女性ACS、妊娠期或分娩后患者心肌梗死的一種常見原因。

　　SCAD的高危原因包括高血壓病、冠狀動脈痙攣、主動脈根部夾層、纖維肌肉增生、馬凡氏綜合征和結締組織疾病和 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ，但在一些情況下為特發(fā)性。使用口服避孕藥、劇烈運動、性交、孤立纖維肌肉發(fā)育不良、胸部鈍創(chuàng)傷、吸毒（可卡因）、免疫抑制（ 環(huán)孢素 ）、炎癥性疾病等會增加該疾病的發(fā)生。

　　SCAD存在很強的女性傾向性和妊娠相關性，提示女性激素在SCAD發(fā)病機制中可能存在作用，但其機制仍不清楚。

　　SCAD臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征， 胸痛 是最常見的癥狀（60％～90％），少數患者有心律失常（2.8％～10％）。其他癥狀還包括惡心和嘔吐23.4％，出汗20.9％， 呼吸困難 19.3％，背痛12.2％等。

　　簡單來說，典型的SCAD表現(xiàn)為青年女性，無傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素，臨床癥狀與動脈粥樣硬化性急性冠脈綜合征無明顯差別。所以，如果一個沒有危險因素的年輕女性因為急性心梗就診，那么SCAD的可能性很大。

　　盡管SCAD并不常見，但對該病及其 血管造影 表現(xiàn)的關注程度已有所提高。準確和快速的診斷是至關重要的，因為該病引起的急性心肌梗死的處理與動脈粥樣硬化性心肌梗死有很大的不同。

　　一般認為，SCAD急性期治療禁止溶栓，采用抗血小板治療以及治療時間仍然存在爭議。他汀類藥物僅用于存在常規(guī)適應證的患者，而不常規(guī)用于SCAD。SCAD事件急性期胸痛和復發(fā)性胸痛可使用血管擴張藥物，例如硝酸酯類和鈣通道阻滯劑。

　　對于血流動力學穩(wěn)定、病變血管遠端血流尚可、無明顯持續(xù)缺血的病例，保守治療通常是有利的。少數采取保守治療的患者隨后可能需要進行血運重建。通過介入治療恢復血運重建存在很大的挑戰(zhàn)性，也有成功的案例，但是并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術成功率僅為57％。

　　當心！妊娠期出現(xiàn)的任何不適癥狀都不容忽視

　　對于本周病例患者死因疾病有了一些了解后，回頭來看看從個案報道上反映出的一些細節(jié)。患者是因為什么主訴而入院沒有提到，只是說孕36周闌尾炎術后3天。但是，入院后3小時患者出現(xiàn)了胸悶癥狀。

　　一說到胸悶癥狀，首先考慮的一定是排除心肺疾病，特別是急性心血管疾病。值班醫(yī)生在“查體”后沒有發(fā)現(xiàn)異常體征，沒有完善相關輔助檢查，如 心電圖 、心肌酶、血氣等，只是給患者吸氧處理。

　　患者在入院時并沒有給予完善輔助檢查，在入院后3小時出現(xiàn)異常癥狀后仍舊沒有及時檢查，血常規(guī)、凝血象和部分生化結果是入院后10小時回報的。而在入院后12小時患者發(fā)生心源性猝死后，心肌酶結果才被發(fā)現(xiàn)。

　　從發(fā)生心肌梗死到心肌壞死導致心臟破裂，其中會有一個過程。如果這幾個小時之中進行常規(guī)心電圖檢查，就可能發(fā)現(xiàn)異常。如果及時進行心肌酶檢查，就可能早期診斷急性心肌梗死。如果早期診斷，是不是有機會通過嚴格的保守治療，或探討介入治療對患者救治。

　　面對胸悶癥狀，醫(yī)生需要根據診療常規(guī)進行體格檢查，完善輔助檢查，對病情進行評估或明確診斷，這是醫(yī)方應盡的診療義務。通常需要首要排除的就是嚴重的心血管疾病。

　　每次在醫(yī)療損害責任糾紛案件的鑒定過程中，鑒定專家會對醫(yī)方是否針對患者癥狀或病情變化完善輔助檢查（診療義務），謹慎地進行觀察評估（謹慎注意義務），采取合理治療方案（診療義務），與患方交代病情、溝通治療方案（告知義務）進行評估。如果存在“不到位”的情況，就會被視為醫(yī)方過錯，存在過錯就可能與患者損害后果相關，存在相關性就需要承擔賠償責任。

　　妊娠期需要警惕的心血管疾病

　　如果一名有“三高”危險因素的老年女性出現(xiàn)胸悶，醫(yī)生很大可能會給患者進行心電圖檢查，為什么患者出現(xiàn)胸悶會被臨床醫(yī)生忽視？最可能的原因就是醫(yī)生沒有認為患者存在心血管疾病發(fā)生的可能。一個沒有危險因素的年輕女性，通常醫(yī)生不會與急性心肌梗死聯(lián)系起來。

　　但實際情況是，妊娠期新發(fā)心血管疾病的孕婦并不罕見，并且一旦發(fā)病未及時救治，最終預后通常很不好。

　　妊娠期高血壓是臨床上孕婦最常新發(fā)的心血管疾病，由于血壓升高可以導致子癇，引發(fā)心力衰竭。圍產期心肌病的發(fā)生通常沒有明確的原因，可以導致左心功能不全、心律失常、血栓栓塞。妊娠相關 主動脈夾層 常會導致孕婦圍產期死亡。還有，靜脈血栓栓塞癥和冠狀動脈疾病常發(fā)生在有危險因素的患者上。

　　女性在懷孕后通常會出現(xiàn)各種不適癥狀，經常會頭暈、乏力、 心悸 、胸悶或者各種疼痛。同時，大部分孕婦都是年輕女性，既往健康并且沒有心血管相關危險因素。這些都成為醫(yī)生會忽視這類患者異常癥狀的原因。所以，疾病診斷過程會延誤，甚至被誤診。

　　醫(yī)生們總是會抱怨鑒定專家以結果推過程，是在用“上帝”視角去審視診療行為。但是，有多少醫(yī)生會意識到，在診療患者的時候經常會“想當然”地去診斷，“憑感覺”去處置。

　　還是那句話，醫(yī)療無小事，診療有風險，且行且珍惜。

　　欄目顧問律師：

　　梁雨律師，畢業(yè)于中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合伙人。梁雨律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務領域涵蓋股權投資、醫(yī)療糾紛、知識產權等，其豐富的執(zhí)業(yè)經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

　　本文事件來自于：DrKing道金醫(yī)學。

　　責編｜阿泰

　　封面圖來源｜視覺中國

　　醫(yī)生男朋友一天不回消息，打電話就說在忙，他是不是出軌了？

　　“現(xiàn)在好好工作，將來有的是時間玩！”信了這話的醫(yī)生，這輩子要遭老罪了

　　醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學文獻王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫(yī)學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。