來源：民營院長俱樂部

據(jù)“信用江蘇”公示，金湖縣醫(yī)療保障局針對江蘇省金湖縣人民醫(yī)院（淮安市康復醫(yī)院），超標準收費、串換收費、過度檢查及診療、低標準入院等行為開出127萬元罰單。

經(jīng)審計核查，該院違規(guī)使用醫(yī)保基金達127萬元，目前已追回42.29萬元，剩余84.7萬元需限期退還，并處等額罰款，兩項共計254萬元。處罰依據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》及《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管裁量權辦法》，要求醫(yī)院限期整改，否則將暫停相關科室醫(yī)保服務。

與醫(yī)保監(jiān)管“共生”

民營醫(yī)院又該考慮哪些“出路”？

“民營院長俱樂部”注意到，2024年愈發(fā)嚴格的醫(yī)保監(jiān)管，主要呈現(xiàn)以下幾個特征：

一、檢查范圍更大，重點檢查問題多發(fā)的“專科”。

去年4月16日，國家發(fā)布的《關于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作的通知》明確會聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。

此后7月12日，國家醫(yī)保局發(fā)布《定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（2024版），其中心血管內(nèi)科類（12條）、骨科類（15條）、血液凈化類（6條）、康復類（16條）、醫(yī)學影像類（14條）、臨床檢驗類（4條）。

據(jù)國家醫(yī)保局通報，截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構500家，查出涉嫌違規(guī)金額 22.1億元，預計今年全年飛行檢查數(shù)量將超過過去5年的總和。

其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家。今年1至9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元，實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查和大數(shù)據(jù)結合下的“精準打擊”。

二、“運用大數(shù)據(jù)模型”監(jiān)管，重視“異常高住院率”、等問題。

一張圖就可以說明，近兩個月，國家醫(yī)保局接連發(fā)布了5期通報醫(yī)保違規(guī)醫(yī)院“異常高住院率背后的故事”，而且這些案例都是通過醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的。

一般來說，醫(yī)保監(jiān)管的大數(shù)據(jù)模型可以通過智能引擎對結算數(shù)據(jù)、電子病歷等平臺采集到的住院、門特相關數(shù)據(jù)進行分析，挖掘其中的行為模式、常用藥方和治療項目，篩查出同一參保人在同一醫(yī)院頻繁就醫(yī)、住院時間重疊、7天以上滯留住院、對碼錯誤、虛假醫(yī)療服務等問題，提高醫(yī)保檢查的“精確度”。

通過大數(shù)據(jù)等技術來為醫(yī)保監(jiān)管賦能，能夠解決醫(yī)保監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足等問題。

事實上，在今年的醫(yī)保基金飛行檢查工作中，國家醫(yī)保局強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型運用，提前通過大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)可疑問題線索，并直接在飛檢啟動現(xiàn)場指定了被檢機構。

可以說，如今在大數(shù)據(jù)的醫(yī)保監(jiān)管“天眼”下，醫(yī)療服務行為幾近“裸奔”，診療服務與醫(yī)保收費記錄不符將成為騙保的證據(jù)，騙保不僅僅只是違規(guī)，還涉嫌違法犯罪，要切實重視騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接。

三、檢查到“人”。

9月27日，國家醫(yī)保局召開《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會，明確表示要對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”管理。文件指出，醫(yī)保部門將根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)和嚴重程度，對相關人員進行梯度式記分，累計達到一定分值時，將暫停或終止其醫(yī)保支付資格。

這也就意味著，國家醫(yī)保監(jiān)管的監(jiān)管對象已經(jīng)正式從定點醫(yī)藥機構延伸至相關人員。

總之就是醫(yī)保監(jiān)管正在“越來越嚴”。

而面對這樣的檢查態(tài)勢，民營醫(yī)院需要考慮第一就是提升全院醫(yī)保合規(guī)意識，做到“不去騙保”。

今年國家發(fā)布的清單就是一個很好的自查參考，畢竟不違規(guī)就是醫(yī)院可以長期發(fā)展最為關鍵的第一步。

本文為轉載發(fā)布，僅做分享，文章中觀點僅代表原平臺作者觀點，與本平臺無關。如若本文有與貴平臺發(fā)布原創(chuàng)內(nèi)容有重合之處，或未經(jīng)授權使用，系原平臺行為，本平臺僅轉載。您可以第一時間聯(lián)系我們刪除文章，我們會立即響應！

#2023年中國MRI報告

#2023年中國CT報告

#中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2022

#中國醫(yī)院信息狀況調(diào)查2021-2022

#醫(yī)用超聲#內(nèi)窺鏡#監(jiān)護#心臟電生理#康復#生殖健康#口腔#醫(yī)美#家用醫(yī)療設備領域報告......