像三明一樣，安陽DRG改革也是“窮則思變”的典型。安陽是一座老工業城市，市區職退比常年在1.5∶1左右，而全國平均職退比為2.8∶1，醫保基金的支付壓力較大。

2019年5月，安陽市被確定為DRG付費國家試點城市。在那之前的2018年，安陽市區職工醫保基金出現當期收不抵支，對醫院支付嚴重不足，一些醫療機構推諉拒收職工醫保病人，第四季度乃至下半年就出現了職工醫保“住院難”。

安陽啟動醫保支付方式改革的初始動機就是要解決住院難這一民生問題，當時安陽也面臨多家醫院擴張式發展，缺乏約束的新增床位供給讓醫保基金不堪重負，難以滿足醫療費用的快速增長。

DRG改革實施五年之后，安陽醫保基金和醫療機構的運行情況已經發生了根本的改變。

如何讓患者受益、醫院滿意

河南省安陽市DRG改革的組織者、安陽市醫保局首任局長郝利民表示，DRG改革的關鍵是如何讓醫療機構認可、配合，支持，現在一些地區的醫療機構對于DRG改革有些“非議”，主要原因是醫保對醫院存在一定的支付不足，也常常對具體的醫療行為進行評判。醫保應在支付方式改革的引導下，通過增量約束等機制限制醫療機構過度提供服務，整體醫療費用下降之后，讓醫院的合理訴求都能得到補償。

安陽市人民醫院運營部主任李含靖對第一財經表示，醫療和醫保之間的協同改革，醫保的政策不僅要從基金安全的角度出發，還要讓醫療機構能夠得到充分的發展。

安陽在擴大基礎病組的同時提高全市兒科、心血管外科、省級重點學科以及中醫重點學科相關病組權重。各醫療機構可在本院國家、省重點學科內申報相關DRG病組，基金結算時在正常支付標準的基礎上增加10%予以傾斜支付。

“提高重點學科相關病組權重，對我們醫院的幫助是很大的。”李含靖表示，“安陽的醫保部門在分組上非常靈活，不拘泥于變異系數，不會不顧臨床實際嚴格地執行一些條條框框，有效避免在分組問題上引發醫療機構與醫保部門的矛盾。”

對于老百姓看病就醫中抱怨最多的“過度檢查”，安陽市也創新性地提出“結構性權重調整”的概念來解決部分醫療機構未能合理診療，仍存在通過多做檢查檢驗推升醫療費用上漲的行為。

郝利民認為，安陽醫保原則上不對具體醫療行為判斷其是否合理、是否為過度診療，避免激化醫保和醫療的矛盾，而是通過支付杠桿作用來引導臨床。醫保部門應該是盡可能“講價不講量”，即不要過度控制醫療機構檢查的數量（實際上也控制不了），而是要通過權重調整來控制檢查的整體費用，如果醫院覺得過度檢查不再劃算，自然就不會多做檢查了。

在郝利民看來，醫保支付方式改革要加強與醫療機構的溝通，必須向醫院和醫生講明白一個現實：在區域總額預算的管理下，每個醫保獨立統籌區的醫保基金都有總額“天花板”，醫院、醫生、醫保應該是天然的利益共同體。安陽的三級醫院財政補貼極其有限，醫院的收入主要靠醫保基金支撐，有限的醫保基金若花得有效率，大家都是受益者。

DRG支付率（結算率）高低直接反映了統籌區DRG支付改革的成果，結算率超過100%，說明該統籌區住院費用控制較合理，醫療機構能夠良性發展；結算率低于100%，除顯示該統籌區統籌基金透支外，也說明該統籌區住院費用較高，同時患者醫療費用負擔較重。

數據顯示，從2021年開始，安陽市DRG支付率連續四年超過100%，2024年預計為105%。同時，參保群眾實際報銷比逐年增加，人均醫療費用年均增長率僅為4.04%，低于全國平均水平。

DRG帶動三醫協同發展

安陽DRG改革的原則是堅持尊重臨床、服務臨床、保障臨床，不鼓勵臨床醫生過多關注DRG，但要求醫療機構管理者必須順應DRG改革的趨勢，改變醫療機構的發展模式和內部績效分配。

李含靖表示，經歷過全市“住院難”和醫療機構規模擴張、醫療費用快速上漲帶來的陣痛之后，安陽市人民醫院積極參與到DRG改革的試點中，醫保、醫療的共同目標是使患者在本地用較低就醫費用享受高質量的醫療服務，醫保與醫院成為“改革共同體”。

“對醫院來說，實行DRG就好比讓在家憑經驗種地的農民進入工廠，按照生產線的標準去工作，用更低的資源消耗為患者提供診療，與此同時實現‘同病同操作’的診療規范化目標。對醫生來說，標準線的生產卻并不是一件易事。”李含靖說。

在支付方式改革的引導下，安陽市人民醫院主動改變醫院的發展方式，通過主動減少開放床位數、取消檢查化驗“開單”獎勵、慎重購買大型檢查設備等，逆轉了醫療費用快速上漲的態勢，2018年安陽市人民醫院醫療費用較上年增長25%，到了2024年，實現了醫療費用的負增長。

在內部績效分配上，安陽市人民醫院堅持的原則是，“干得多”是收治符合功能定位的病人多，而不是鼓勵診療項目多；“干得好”是能治好更多的急危重癥患者，而不是鼓勵收治體檢住院的患者；“干得省”是通過效率提升、醫療物資目錄優化以及合理使用減少的費用，而不是鼓勵醫療缺失。

2021年、2022年、2023年安陽市人民醫院的DRG統籌實際撥付比分別為102.81%、107.5%、107.8%，DRG支付差額（獎勵）除用于醫院發展外（20%~30%），其他部分均用于醫院職工績效工資的增長。

醫院對這部分DRG結余獎勵進行合理分配，傾向對臨床行為合規性好的醫務人員，四級手術、微創手術參與者，重癥、急診醫務人員和優質護理服務團隊和個人進行獎勵，提高醫務人員的滿意度。

借助上述一系列改革舉措，安陽市人民醫院不僅實現了規劃化診療，切實保障患者權益，自身的收入結構也得到一定改善，運營指標向好，剔除藥耗后的醫療收入占比提升至57%，在整體醫療收入相對穩定的前提下，醫院可支配收入實現了大幅增長。

當DRG模式延伸至縣域醫共體，安陽的基層醫療機構也從最開始的“水土不服”，慢慢走向正軌，同時促進了自身醫療服務能力的發展。

安陽縣辛村鎮衛生院院長張永強告訴第一財經，在實行DRG改革之后，2023年初給到安陽縣醫共體的結余留用基金有5300萬，其中辛村鎮衛生院拿到了330萬的結余留用基金，這個數字對于一家鄉鎮衛生院來說還是相當可觀的。

安陽支付方式改革的另一個重要經驗是在DRG付費改革中不降低參保群眾住院待遇享受，不增加參保群眾住院就醫負擔，不限制參保群眾住院特殊需求等，確保人民群眾在改革中享受到更好的醫保、醫療服務。

比如，支持部分參保群眾的高端醫療需求，尊重患者自愿選擇，選取特需病房、 PET-CT等特需服務項目作為試點項目，除外支付。特需費用不納入DRG病例總費用，由病人（病人家屬）簽字認可后自費。

郝利民還坦言，安陽DRG改革還存在一些難題，如專業人員匱乏，基金運行分析質量不高，監管還未完全從按項目付費形式下轉變到位，系統性制度性規范化及信息化建設滯后，醫療機構自我約束自我規范意識還需要進一步加強，疫情后醫療需求恢復性增長沖擊下基金收支平衡壓力增大等，需要進一步深化改革。

下一步，安陽以DRG2.0實施為契機，優化分組，調整權重，完善政策，將五大機制作實作細，同時，將集采、監管、基金運行分析、價格調整系統集成，與醫共體及醫聯體建設緊密協同，促進醫保事業的可持續高質量發展。

信息來源：第一財經

信息采集：衛健君

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