來源：民營院長俱樂部

3月26日，新華社北京發(fā)表題為《小小眼科5年套取醫(yī)保基金3000余萬元——起底一家民營醫(yī)院違規(guī)外包科室的隱秘“斂金術(shù)”》的報道。

5年間套取醫(yī)保基金3000余萬元

2017年，游醫(yī)林某某以投資公司名義承包某醫(yī)院眼科，組建二十余支"義診小隊"深入農(nóng)村。在嵊州某村，78歲的張大爺裸眼視力1.0，卻被篡改為0.25，誘導(dǎo)接受"急需"的白內(nèi)障手術(shù)。犯罪團伙通過拆除視力表燈管制造檢測誤差，五年間將上萬名

健康老人騙上手術(shù)臺。

植入的"進口晶體"實際采購價480元，通過虛開發(fā)票按2700元報銷，單枚凈賺2220元。更瘋狂的是手術(shù)量階梯提成機制：單月手術(shù)量從100例飆升至600例，超額完成就舉辦海鮮慶功宴，電子病歷系統(tǒng)中甚至出現(xiàn)數(shù)百名從未就診的"影子患者"。

最終，這一看似隱秘的“斂金術(shù)”被醫(yī)保部門日常督查發(fā)現(xiàn)，線索移送公安機關(guān)。

突擊檢查揭開觸目驚心的真相：倉庫堆積著未使用的晶體，電腦里發(fā)現(xiàn)批量篡改的病歷，護士站藏著教老人應(yīng)對檢查的"話術(shù)手冊"。隨著調(diào)查深入，林某某在浙閩承包的三家醫(yī)院相繼曝光，涉案總額達3174萬元。

本案撕開的行業(yè)傷疤遠不止于此：涉案醫(yī)院每年收取200萬管理費默許違法承包；器械商專門開發(fā)"陰陽發(fā)票系統(tǒng)"；護士接受系統(tǒng)的騙保話術(shù)培訓(xùn)。

2024年5月，法院依法判決林某某犯詐騙罪，鑒于詐騙金額大部分已被追回，判處其有期徒刑十二年十個月，并處罰金。

2023年十大騙保案中，六起涉及民營醫(yī)院，AI換臉偽造診療等新手段層出不窮。數(shù)據(jù)顯示，全國28.7%的民營醫(yī)院存在科室外包，眼科、疼痛科等依賴高值耗材的科室已成重災(zāi)區(qū)。

2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾已全面開展

重點檢查這9個領(lǐng)域

1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（以下簡稱《通知》），決定在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。本次定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等6個領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域，形成9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

今年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴相濟原則開展后續(xù)處置。對自查自糾不認真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，予以從重處理、公開曝光；按照有關(guān)要求與紀檢監(jiān)察機關(guān)加強信息貫通；對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的要求，進行支付資格記分管理。

注意！醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任到人

2024年9月，國家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會，醫(yī)保監(jiān)管對象從機構(gòu)向相關(guān)人員延伸。

《指導(dǎo)意見》明確，將定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對象。定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員即獲得醫(yī)保支付資格，同時也被納入醫(yī)保基金監(jiān)管范圍。

主要包括兩大類。第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人員提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，以及負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；第二類是定點零售藥店的主要負責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上注明的主要負責(zé)人。

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有違法違規(guī)行為，將按其嚴重程度對相關(guān)人員予以記分。記分檔次分為1~3分、4~6分、7~9分、10~12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月，暫停期內(nèi)其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。

一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止其醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

并且記分管理實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，相關(guān)人員一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。

與此同時，國家醫(yī)保局為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

1月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》通知，該規(guī)程2025年1月1日起施行，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的支付資格進行“駕照式”管理開始全面落地。

可以說2025年醫(yī)保基金檢查再度升級，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一定要了解清楚管理規(guī)程，遵守診療規(guī)范，約束好手中的“一支筆”，避免違規(guī)！

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