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心力衰竭是心血管領域的重大挑戰，給患者和醫療系統帶來沉重負擔。近期CDQI國家標準化心力衰竭中心制定標準化診療路徑，旨在提高心衰患者的診療質量和長期預后。

近年來，心力衰竭（心衰）的診斷、治療和長期管理取得了顯著進展。為了更好地規范心衰患者的診療流程，“全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）”國家標準化心力衰竭中心專家委員會依據最新國際和國內指南，制定了心衰患者管理的臨床路徑[1]，本文將重點解讀該路徑中的關鍵內容。

心衰診斷三步走，明確流程助力精準治療

在分類方面，根據左心室射血分數（LVEF），心衰可分為射血分數降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分數中間范圍的心衰（HFmrEF，41%≤LVEF≤49%）三大類。

心衰的診斷則依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學和功能檢查。首先，應根據病史、體格檢查、心電圖、 胸部影像學檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰，結合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發癥及合并癥（見圖1）。

圖1 心衰的診斷流程[1]

低劑量多藥逐步滴定，開啟規范化治療新時代

在治療方面，HFrEF患者的治療目標是盡快達到指南指導的藥物治療（GDMT）的目標劑量或最大耐受劑量。對于新發HFrEF患者，應盡快開始治療，理想情況下不超過3個月達到4類關鍵藥物[鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）]的目標劑量或最大耐受劑量。對于已經使用部分關鍵藥物的患者，應在更短時間內實現這一目標（見圖2）。

圖2 HFrEF的治療流程[1]

研究發現以低劑量啟動所有的關鍵藥物治療，可能比以最大可耐受劑量使用一種或兩種藥物治療更有益[2]。此外，接受一些GDMT比不接受更重要；接受少于4種藥物的患者比不接受任何藥物的患者好得多[2]。若即使最小劑量同時啟動仍不能耐受，可先啟動1-2類藥物，在2-4周內逐漸加用，滴定至目標劑量或最大耐受劑量。

值得關注的是，SGLT2i在HFrEF患者中的早期啟動尤為重要。研究表明，SGLT2i不僅能改善HFrEF患者的心衰癥狀，還能顯著降低心血管死亡和心衰住院的風險[3-4]。此外，需注意應在藥物達到目標（或最大耐受）劑量后3-6個月進行心功能重新評估，以確定是否需要植入植入式心律轉復除顫器（ICD）和/或心臟再同步治療（CRT）。

目前，缺乏專門針對HFmrEF患者治療的隨機對照研究（RCT），關于HFmrEF患者藥物治療的數據主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結果，多與HFrEF患者類似。HFpEF的治療主要為藥物治療、非藥物治療以及合并癥管理（見圖3）。射血分數改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分數恢復的心力衰竭（HFrecEF）患者*的管理主要包括繼續生活方式管理、維持藥物治療及維持心臟植入性電子裝置（CIED）治療，并推薦在恢復后1-3年內每3-6個月，3年后每6-12月門診隨訪一次。

圖3 HFmrEF、HFpEF的治療流程[1]

可以看出，SGLT2i在慢性心衰治療中具有重要地位，在HFrEF、HFpEF、HFmrEF管理中均給予了I類推薦。這離不開其夯實的循證基礎：DAPA-HF研究[3]結果證明，達格列凈顯著降低了HFrEF患者心血管死亡或心衰惡化風險達26%（p<0.0001）；DELIVER研究[5]則進一步證明SGLT2i達格列凈可降低伴或不伴2型糖尿病的左室射血分數（LVEF）＞40%心衰患者心血管死亡或心衰惡化風險達18%（HR 0.82，95% CI 0.73-0.92；P<0.001）。此外，恩格列凈的EMPEROR-Reduced研究[4]和EMPEROR-Preserved研究[6]也佐證了SGLT2i對于全射血分數心衰的獲益。

總體而言，在慢性心衰患者的治療過程中，包括SGLT2i在內的GDMT應盡早全面啟動，不僅是改善患者癥狀的關鍵，也是降低心血管事件風險的重要策略。

心衰合并癥綜合管理，個體化方案是關鍵

心衰患者常合并多種疾病，需盡早識別并進行評估，判斷其與心衰預后的相關性，進行合理轉診或遵循相關指南進行治療。在處理合并癥時，應綜合考慮患者的整體情況，制定個體化的治療方案。

臨床上，腎功能異常和/高鉀血癥是啟動和滴定GDMT治療的常見障礙。對于患有慢性腎臟病的患者，在開始和增加藥物劑量時需更加謹慎。ARNI、MRA、SGLT2i的藥物劑量均受腎功能影響。但在強利尿劑治療期間或開始使用腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）拮抗劑時，估算腎小球濾過率（eGFR）可能會出現短期的一過性變化，這并不能預測長期不良預后，也不需要減少劑量。同樣，在開始使用SGLT2i后，eGFR最初可能輕度下降，但SGLT2i長期有腎功能保護作用。

此外，合并糖尿病的患者，其降糖目標糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7-7.5%，應首選SGLT2i，若不耐受或禁忌時考慮胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，避免使用維格列汀、沙格列汀、噻唑烷二酮類藥物。SGLT2i在合并糖尿病、慢性腎臟疾病的心衰患者中具有多重獲益，不僅能控制血糖、保護腎臟等靶器官，還能改善心衰預后，進一步優化了心衰患者的管理[3-6]。其他合并癥的處理見表1。

表1 心衰合并癥的處理原則[1]

總結

CDQI國家標準化心力衰竭中心標準化診療路徑為心衰患者的診斷和治療提供了明確的指導。SGLT2i等關鍵藥物在心衰治療中的地位日益突出，應盡早啟動GDMT以改善患者的癥狀和預后。臨床醫生應結合患者的具體情況，制定個體化的治療方案，以提高心衰患者的診療質量和長期預后。

*HFimpEF定義為初次評估（基線）時LVEF≤40%（即 HFrEF）的患者，再次評估時40%＜LVEF＜50%，且LVEF較基線提高≥10%（絕對值）；HFrecEF定義為初次評估時LVEF水平＜50%（包括 HFrEF 和 HFmrEF）的患者，再次評估時LVEF≥50%，且LVEF較基線提高≥10%（絕對值）。

小調研

參考文獻：

[1]CDQI國家標準化心力衰竭中心. CDQI國家標準化心力衰竭中心標準化診療路徑 [Internet]. 全國心血管疾病管理能力評估與提升工程;2024-12-02 [2025-03-18]. https://www.cdqi.org.cn/%E9%80%9A%E7%9F%A5%E5%85%AC%E5%91%8A/479.html

[2]D'Amario D, Rodolico D, Rosano GMC, et al. Association between dosing and combination use of medications and outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: data from the Swedish Heart Failure Registry [published correction appears in Eur J Heart Fail. 2023 Mar;25(3):444.

[3]McMurray John J V et al. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF)[J].European journal of heart failure, 2019, 21(5): 665-675.

[4]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

[5]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.

[6]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461

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