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不用再次開胸，國內LVAD微創撤泵手術邁出第一步！

整理：小凡

審核專家｜劉鼎乾

復旦大學附屬中山醫院主治醫師

心衰作為心血管領域最后的戰場，長期以來困擾著無數醫療工作者與患者。左心室輔助裝置（LVAD）的出現，為心衰治療帶來了新的曙光。它通過減輕患者左心室的負荷，有效緩解心衰癥狀，阻止病情進一步惡化，部分患者的心功能甚至能恢復至正常水平。然而，對于植入LVAD后心功能恢復至正常水平的患者，如何安全有效地撤除裝置，成為了心血管領域新的挑戰。國內尚未開展微創撤泵手術，而傳統開放手術需再次開胸，并在體外循環的輔助下完成，手術創傷大、術中出血多且恢復較慢。

近期，復旦大學附屬中山醫院心外科團隊成功完成了國內首例保留輔助泵的LVAD撤除手術（發表于《上海醫學》2024年第5期）[1]，手術創傷小，患者預后良好，其可行性和安全性為心功能恢復并且經評估可撤除LVAD撤的患者提供了新的選擇。

診治過程

▌首次心衰入院

患者為31歲男性，2022年8月31日因“胸悶、氣促伴下肢水腫20天”，就診于復旦大學附屬中山醫院心外科，診斷為擴張型心肌病。入院超聲心動圖和漂浮導管檢查結果見表1。患者紐約心臟協會（NYHA）心功能分級為 Ⅳ級，美國心臟協會（AHA）分期D期，美國國立衛生研究院-各機構間機械輔助循環支持協會（INTERMACS）分級2級。鑒于患者病情危重，心外科團隊經過充分評估，于2022年9月1日行LVAD置入術，患者術后恢復良好，于術后第15天出院。

表1：患者初次入院部分輔助檢查結果

患者出院后定期隨訪，心功能逐步恢復（表2），術后1個月LVEF已提升至45%，術后1年LVEF穩定在55%。考慮到患者心功能恢復良好，可進行一般體力活動，且生活完全自理。經過外科團隊的臨床綜合評估，患者達到撤除LVAD的指征。遂于2023年9月20日再次收入復旦大學附屬中山醫院心外科，行撤泵手術。

表2：患者LVAD置入術后1年內隨訪結果

▌再次入院行LVAD撤除手術

入院行胸超聲心動圖提示，主動脈根部內徑36mm，LA 44mm，左心室舒張末內徑56mm，LVESD 38mm，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺動脈收縮壓30mmHg，LVEF 55%，TAPSE正常，室間隔未見明顯偏移，左室心尖部見引流管回聲，管道中段引流通暢，內見雙向血流。主動脈CT示，LVAD植入術后，左室-升主動脈引流管通暢，心臟稍大，胸腹主動脈未見明顯異常。

考慮到傳統撤除手術創傷大、恢復慢，且存在較高的手術風險，外科團隊在完善術前檢查后，經詳細討論和充分醫患溝通后，于2023年9月26日為患者行LVAD撤除術+人工血管血管塞栓塞術。術中經食管超聲心動圖檢查顯示LVAD轉速2200r/min，左心室各階段收縮活動未見明顯異常，LVEF為60%。常規消毒鋪巾，肝素化，采用Seldinger法穿刺右側股動脈，經股動脈穿刺處留置導絲至人工血管，停止LVAD，并在人工血管內近LVAD泵口處和人工血管流出道分別植入血管塞1枚。主動脈造影檢查無特殊后，撤除鞘管基導絲（圖1）。隨后，在腹部LVAD電纜出口處延長皮膚切口，仔細分離皮下組織，將LVAD電纜截斷，抽出電纜內金屬導線。在導線線內灌注膠水后，縫合皮下組織及切口。手術過程順利，術后復查超聲心動圖未探及升主動脈人工管道處血流信號。

圖1：經皮入路LVAD撤除術，術中主動脈造影情況（A：植入血管前；B：植入第1枚血管塞；C：植入第2枚血管塞）

患者于術后第6天順利出院，囑其長期口服華法林（監測INR控制2~3之間）。術后1個月復查超聲心動圖顯示，LVAD撤泵術后，主動脈根部內徑33mm，LA 42mm，左心室舒張末內徑53mm，LVESD 36mm，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺動脈收縮壓31mmHg，LVEF 60%，TAPSE正常。復查主動脈CTA提示，左室-升主動脈引流管道未見顯影，胸腹主動脈未見異常（圖2）。

圖2：LVAD植入前、植入后和撤除術后主動脈CTA圖像（A：LVAD植入前；B：LVAD植入后；C：LVAD撤泵后）

總結

LVAD是心衰治療的新手段，可顯著改善心衰患者的生活質量，并延長其生存期。臨床上，LVAD既可以作為心臟移植前的過渡治療，也可作為終末期心衰患者的有效治療方案。在植入LVAD的患者群體中，其原發病主要是擴張型心肌病和缺血性心肌病，其中部分患者在植入后心功能可恢復至正常水平[2，3]。經多項評估顯示心功能達標且患者有撤泵意愿，可考慮撤除LVAD[4]。

目前，撤除手術主要分為兩大類：不保留輔助泵和保留輔助泵的方式。盡管不保留輔助泵的手術方式能夠實現LVAD的完全撤除，但這類手術需要再次開胸并在體外循環的輔助下進行，因此手術創傷較大，風險也相對較高[5]。相比之下，保留輔助泵的手術方式則展現出了更高的安全性。本病例作為國內首例成功實施的保留輔助泵的LVAD撤除病例，具有重要的臨床意義。經皮入路的LVAD撤除手術，不僅創傷小、恢復快，還極大地減輕了患者的手術痛苦和術后恢復負擔。這一手術的成功實施，無疑為我國心衰治療領域的發展注入了新的活力和動力。隨著LVAD在國內各大醫療中心的廣泛應用，越來越多的心衰患者心功能得到了恢復，并經過評估需要撤除LVAD。對于這些患者而言，可以考慮采用這種創傷小、恢復快的保留輔助泵的LVAD撤除手術方式。

注：以上內容改編自：劉鼎乾, 孫曉寧, 王春生. 經皮入路左心室輔助裝置撤除手術一例[J].上海醫學,2024,47(05):267-269.

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參考文獻：

[1].劉鼎乾,孫曉寧,王春生.經皮入路左心室輔助裝置撤除手術一例[J].上海醫學, 2024, 47(05):267-269.

[2].Gerhard EF, Wang L, Singh R, et al. LVAD decommissioning for myocardial recovery: Long-term ventricular remodeling and adverse events. J Heart Lung Transplant. 2021 Dec;40(12):1560-1570.

[3].Nakagawa S, Ando M, Takayama H, et al. Withdrawal of Left Ventricular Assist Devices: A Retrospective Analysis from a Single Institution. J Palliat Med. 2020 Mar;23(3):368-374.

[4].Kyriakopoulos CP, Kapelios CJ, Stauder EL, et al. LVAD as a Bridge to Remission from Advanced Heart Failure: Current Data and Opportunities for Improvement. J Clin Med. 2022 Jun 20;11(12):3542.

[5].Abdallah H, Grasso E, Abdelhamed MI, et al. Outcome of percutaneous HeartMate3 decommissioning: A single-centre experience. Artif Organs. 2022 Jul;46(7):1429-1435.

責任編輯：銀子

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