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糖尿病的綜合干預已成趨勢，本次蘇魯豫皖共話糖心腎論壇匯聚眾多專家智慧，共同探討前沿進展與臨床實踐，推動糖心腎管理水平提升。

隨著醫學研究的不斷深入，糖尿病的管理策略正在經歷一場深刻的變革。過去，糖尿病治療主要集中在血糖控制上，然而，近年來的研究表明，2型糖尿病（T2DM）與心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）等之間存在著密切的聯系。這種認識的轉變促使學界重新審視糖尿病的管理方式，強調對糖尿病及相關并發癥進行綜合管理的重要性，以實現更全面的健康改善和疾病預防。

為了進一步規范糖尿病綜合管理，促進蘇魯豫皖地區醫療機構之間的交流與合作。2025年3月22日，國內眾多內分泌學、心臟病學及腎臟病學領域的專家學者齊聚蘇州，共同參加了蘇魯豫皖共話糖心腎論壇。本次大會由江蘇省人民醫院邢昌嬴教授和蘇州大學第一附屬醫院蔣廷波教授共同擔任主席。會議邀請了上海交通大學醫學院附屬同仁醫院鄒大進教授、山東大學齊魯醫院何蘭杰教授、蘇州第九人民醫院焦雪花教授、中國科學技術大學附屬第一醫院蘭雷教授、鄭州市中心醫院井海云教授、山東大學第一附屬醫院高梅教授、蘇州大學第二附屬醫院宋鍇教授、無錫市第二人民醫院孫旦芹教授、山東大學第二醫院才曉君教授及河南省中醫院龐欣欣教授等多位專家學者，就糖心腎綜合管理的臨床前沿進展、個體化治療策略及新型藥物的應用進行了深入探討，并分享了臨床實踐經驗。

從降糖到心腎保護：CKM理念下糖尿病管理策略變化

在我國，T2DM的患病率在過去 40 年間呈持續增長態勢，2015到2019年間T2DM總患病率為14.92%[1]。然而，糖尿病的治療現狀卻不容樂觀。數據顯示，僅有 32.9% 患者接受治療，血糖達標率[糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%]僅為 50.1%[1]。鄒大進教授表示，糖尿病患者的心腎風險貫穿疾病始終，且與血糖控制不佳密切相關。VADT研究發現，對于長期血糖控制不佳的T2DM患者，后續強化治療對改善心血管終點事件并無顯著影響[2]。

鄒大進教授指出，近年來，隨著對糖尿病病理生理機制的深入理解，人們發現糖尿病與心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）之間存在著密切的聯系，它們相互作用，形成惡性循環。因此，2023 年美國心臟協會（AHA）首次提出了“心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征”的概念，強調將糖尿病、CVD 和 CKD 視為一個關聯密切的綜合征進行綜合管理[3]。

在治療策略上，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的問世改變了糖尿病管理的格局。SGLT2i 通過抑制腎臟近曲小管的 SGLT2，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，從而實現排糖功效。更為重要的是，SGLT2i 在降低血糖的同時，還能顯著降低糖尿病患者的心腎風險。基于SGLT2i 心血管和腎臟結局研究的不斷涌現，糖尿病治療理念已由單純的血糖控制轉為糖心腎綜合管理。《中國糖尿病防治指南2024版》指出T2DM疾病管理應更注重合并心腎、肥胖疾病的綜合管理；并建議T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危狀態、已確診慢性心衰或CKD的患者，可優先選擇SGLT2i[4]。

“三高”共管：糖尿病合并多重危險因素患者管理的新策略

糖尿病并非孤立存在，它常與高血壓、血脂異常等疾病并存，這種“三高”共病的情況大幅增加了心血管疾病的風險，給患者的健康帶來了嚴重威脅。何蘭杰教授指出，我國 T2DM 患者血糖、血壓、血脂的綜合管理達標率極低。這意味著大多數糖尿病患者仍處于心血管疾病的高風險之中。而“三高”并非簡單的共存，它們之間存在著復雜的相互作用機制，單一的風險因素控制往往難以取得理想效果。因此，面對“三高”共病的嚴峻現狀，2024 年美國糖尿病協會（ADA）指南指出，生活方式的改善和糖尿病教育是治療“基石”，而血糖、血壓和血脂管理，以及應用心腎保護藥物是治療的“四大支柱”[5]。

2024 ADA指南強調，對糖尿病患者應兼顧“三高”共管，并明確提出了控制目標。其中，血糖控制目標為HbA1c<7%；血壓控制目標為<130/80 mmHg；血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>0.91mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。在治療藥物推薦上，2024 ADA指南推薦T2DM合并ASCVD、高危因素（如高血壓、蛋白尿等）、心衰或CKD的患者可優先使用SGLT2i。

此外，針對糖尿病患者血脂管理，《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》[6]建議將LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預的首要靶點。在治療上，當生活方式干預難以達標時，共識推薦將中等強度他汀類藥物作為糖尿病血脂異常患者降脂的起始治療藥物。當他汀類藥物不耐受時，可考慮使用天然調脂藥物。

心衰患者GDMT長期規范管理：從指南出發的探索與實踐

心衰是心血管領域的重大公共衛生挑戰，隨著年齡增長，其患病率顯著上升。心衰患者不僅面臨高死亡率和再住院率，還承受著巨大的經濟壓力。China-HF Stage II 研究顯示，雖然我國腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）、β-受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）的使用率有所提升，但相較美國仍有差距[7]。此外，SGLT2i 在中國慢性心衰患者中使用率長期不足，僅為 41.5%。

井海云教授表示，《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》的發布為心衰患者的個體化診療提供了指導[8]。對于射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，指南推薦使用四聯指南指導的藥物治療（GDMT） 治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和SGLT2i。一項系統性的網絡薈萃分析顯示，相較于其他治療組合，四聯 GDMT 治療能顯著降低心衰患者的全因死亡、心血管死亡或心衰住院的風險[9]。

井海云教授進一步指出，SGLT2i近年來在心衰治療領域展現出了巨大潛力。DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究顯示，與安慰劑相比，SGLT2i能夠顯著降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院風險且安全性良好[10，11]。對于射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF）患者，SGLT2i同樣表現出良好的治療效果和安全性[12，13]。基于此，國內外多部權威心衰指南在全射血分數心衰患者中IA類推薦使用SGLT2i[8，14，15]，并建議HFrEF或HFpEF患者中優先啟動 SGLT2i治療[16，17]。

高血壓患者腎臟保護的重要性：從中外指南看早篩早治策略

高梅教授指出，高血壓與CKD在病理生理機制上相互作用，相互影響，形成惡性循環。一方面，高血壓通過多種機制損害腎臟，包括腎小球內高壓、腎小管間質炎癥等，進而導致腎功能下降。另一方面，CKD患者由于腎功能受損，易出現水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活等，進一步升高血壓[18]。因此，高血壓合并CKD患者面臨著更高的心血管風險，亟需早期干預以改善預后。

《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》指南[19]強調，在高血壓管理中，應注重對靶器官損害的評估，尤其是對CKD的篩查與診斷。指南建議篩查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐和估算腎小球濾過率（eGFR）等檢查，以早期發現腎損傷。并根據心血管風險分層，確定啟動降壓治療的時機和目標，優化降壓治療方案，進行綜合管理。高梅教授表示，對于高血壓合并CKD患者，降壓治療是基礎。指南建議無蛋白尿的CKD患者在收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標為<140/90mmHg，如耐受可降至<130/80mmHg。有蛋白尿的CKD患者在SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標為<130/80mmHg。

近年來，SGLT2i逐漸成為高血壓合并CKD治療的新選擇。SGLT2i通過抑制腎臟對鈉和葡萄糖的重吸收，發揮降壓和腎臟保護作用。多項大型臨床研究證實了SGLT2i在CKD治療中的顯著獲益[20]。基于堅實的循證獲益，2024年《歐洲心臟病學會（ESC）血壓升高和高血壓管理指南》[21]、《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》等權威指南均推薦將SGLT2i作為高血壓合并CKD患者的一線治療藥物。

CKD管理新策略：從ASN2024前沿熱點看未來方向

宋鍇教授分享了2024 年美國腎臟學會（ASN）年會上 CKD 管理領域的前沿研究成果與新策略。宋鍇教授指出，早期識別是CKD管理的關鍵，但隨訪檢測不頻繁或未報告、CKD的檢測不足以及對改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南的遵從不足是延遲CKD診斷和早期治療的主要原因。2024 KDIGO指南尤為重視CKD高危人群的篩查，建議使用尿白蛋白和eGFR來評估CKD高危人群；對于偶然檢測到白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或eGFR降低后，建議重復檢測以確認CKD的存在[22]。

ASN 2024的多項研究顯示，人工智能、基于機器學習的篩查工具的使用，以及通過抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）進行酶聯免疫吸附測定（ELISA）和間接免疫熒光（IIF）的測試為CKD的早期診斷提供了有力支持[23，24]。在治療進展上，2024 KDIGO及中國指南均強調ACEI/ARB和SGLT2i作為 CKD 的一線治療方案[22，25]。宋鍇教授指出表示，ASN 2024的最新研究從基礎和臨床研究兩方面進一步驗證了SGLT2i的腎臟獲益，為SGLT2i在CKD中的應用提供了新的思考。最后，宋鍇教授強調，SGLT2i在心衰和CKD中應用比例遠低于預期，全球多個國家均開始關注GDMT在真實世界的實際狀況，需要全社會共同努力，更好地落實GDMT，以改善CKD臨床預后。

SGLT2i治療非糖尿病CKD患者的臨床實踐與案例分析

孫旦芹教授表示，作為一種新型口服降糖藥物，SGLT2i最初用于T2DM治療。SGLT2i主要通過抑制腎臟近曲小管中的SGLT2轉運體，減少葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖排泄，降低血糖水平。同時，SGLT2i還能改善腎臟血流動力學，減少氧化應激和炎癥反應，從而延緩CKD的進展。孫旦芹教授指出，SGLT2i在CKD管理中的應用逐漸受到關注，目前已成為CKD治療的重要藥物，受到國內外指南的一線推薦。對于非糖尿病CKD患者，SGLT2i也同樣適用，2024 KDIGO指南就推薦eGFR≥20ml/min/1.73m2且尿ACR≥200mg/g（≥20mg/mmol），或合并心衰的CKD患者使用SGLT2i[22]。孫旦芹教授還分享了3例SGLT2i在非糖尿病CKD患者中的應用病例，3名男性CKD患者經SGLT2i治療后尿蛋白和腎功能指標均得到不同程度的改善。

總結

從降糖到心腎保護，糖尿病管理策略已發生深刻變化。在糖心腎綜合管理理念指導下，我們應更加注重糖尿病患者的全面風險管理，實現“三高”共管、心衰患者的GDMT長期規范管理和高血壓患者的腎臟保護。同時，SGLT2i的出現為這一轉變提供了有力支持，作為一種具有多重獲益的藥物，將在糖尿病及其并發癥的管理中發揮越來越重要的作用。

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審批編碼：CN-156971 過期日期：2025-10-01

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