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3個步驟教您明確診斷。

撰文 |藍鯨曉虎

上期，我們介紹了一例典型的異位促腎上腺皮質激素（ACTH）依賴性庫欣綜合征病例，結合多項檢查結果、經過層層剖析，方才找到真正的病因。【詳情可見：】。本期，我們將針對病例中的重點和疑難點進行知識總結，以便更好地幫助臨床醫(yī)生在面對類似病例時，能夠快速、準確地識別和診斷，避免誤診和漏診。

異位ACTH綜合征

病因及分類

庫欣綜合征是由多種原因引起的糖皮質激素增多的臨床癥候群，可分為ACTH依賴性（ACTH正常或升高）和非ACTH依賴性（ACTH下降）庫欣綜合征：

• ACTH依賴性庫欣綜合征：包括庫欣病和異位ACTH綜合征

• 非ACTH依賴性庫欣綜合征：腎上腺腫瘤分泌過多皮質醇所致

異位ACTH綜合征（EAS）約占庫欣綜合征的9%~18%，是由垂體以外的腫瘤異常分泌ACTH刺激雙側腎上腺增生并過度分泌皮質醇而導致的臨床綜合征。EAS的最常見病因為小細胞肺癌，其次為支氣管類癌、甲狀腺髓樣癌、胰島細胞瘤、胸腺類癌及嗜鉻細胞瘤等。

異位ACTH綜合征的起病有緩急之分[1]：

• 顯性和迅速進展型腫瘤的皮質醇水平明顯升高，分泌的ACTH明顯增多，腎上腺增生顯著，導致高皮質醇血癥，常伴有嚴重的低鉀堿中毒，該類型病例更易通過影像學檢查發(fā)現。

• 隱性和緩慢發(fā)展型異位ACTH綜合征的腫瘤不大，惡性程度相對較低，疾病進展慢。

診斷路徑

EAS的診斷是臨床難點，分為3個步驟：

第一，皮質醇增多癥的定性診斷，主要依靠24h尿游離皮質醇測定、血漿皮質醇測定及大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）。

第二，明確ACTH依賴性皮質醇增多癥：皮質醇分泌水平和ACTH的分泌水平同時升高。ACTH非依賴性（約20%）病變在腎上腺本身，如腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質腺癌、ACTH非依賴性大結節(jié)增生、原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺病；ACTH依賴性（約80%）分為垂體性庫欣綜合征（庫欣病）、異位ACTH綜合征和異位CRH綜合征。

第三，鑒別異位ACTH綜合征和庫欣病。由于二者的臨床表現相似，實驗室指標有一定程度的交叉與重疊，給鑒別造成一定困難。目前鑒別庫欣病與異位ACTH綜合征的常用方法有大劑量地塞米松抑制試驗、外周CRH興奮試驗、垂體MRI、胸腹部CT等，但準確性均有限（表1）。

表1. 異位ACTH綜合征與庫欣病鑒別診斷[2]

雙側巖下竇靜脈采血（BIPSS）采用靜脈內選擇性插管至巖下竇后取血樣進行激素測定從而明確ACTH是否來源于垂體腺瘤。盡管BIPSS屬于有創(chuàng)性操作，受靜脈回流、巖下竇解剖結構等影響，極有可能出現腹股溝血腫、靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥，但其是鑒別庫欣病與異位ACTH綜合征最可靠的手段[3]。

腫瘤組織ACTH免疫組化染色的顯示對EAS具有最終確診價值。

治療及預后

指南指出，治療CS需控制皮質醇水平在正常范圍內，以消除相關癥狀與體征，同時治療相關合并癥。對于EAS的治療，至關重要的是去除病因、降低死亡率和緩解患者的相關合并癥。

一線治療是手術切除神經內分泌腫瘤組織病變。盡管大多數NETs生長過程相對緩慢，但高達40%的NETs可能在診斷時出現轉移。對于EAS，一線治療方案建議根治性切除異位分泌ACTH的腫瘤及其轉移灶。既往研究結果表明，無遠處轉移患者在手術后治愈率為76%。對于手術失敗的患者，立體定向放射治療的新形式——計算機輔助線性加速器（光子刀125或鈷-60伽瑪刀126）可能更有效[4]。

對于不能去除病灶的異位ACTH綜合征或手術前可使用糖皮質激素合成抑制劑（如酮康唑、美替拉酮等），糖皮質激素受體拮抗劑（如米非司酮），生長抑素類似物（如帕瑞肽），多巴胺激動劑（如卡麥角林）等以緩解高皮質醇血癥帶來的不適。建議所有患者接受皮質醇依賴合并癥（精神障礙，糖尿病，高血壓，低血鉀，感染，血脂異常，骨質疏松等）的監(jiān)測和輔助治療[4]。

• 依普利酮（Eplerenone）是一種新型醛固酮受體拮抗劑，可通過過量的皮質醇阻斷鹽皮質激素受體激活。依普利酮可有效治療庫欣綜合征高血壓，并可改善醛固酮介導的代謝性堿中毒和低鉀血癥[5]。

• 美替拉酮（Metyrapone）是一種甾體合成抑制劑，用于治療高皮質醇癥，用于等待手術期間降低循環(huán)皮質醇水平，或作為不可切除、隱匿性或轉移性病變患者的初始治療選擇。美替拉酮可能影響IPSS的結果，應在明確EAS診斷后開始給藥[6]。

參考文獻：

[1]. 郭冰潔,周嘉強. 異位促腎上腺皮質激素綜合征的診療進展[J]. 現代實用醫(yī)學,2019,31(5):571-574.

[2]. 陳靜. 異位ACTH綜合征患者臨床總結[D]. 華中科技大學：2020.

[3]. Zampetti B, Grossrubatscher E, Dalino Ciaramella P, et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling. Endocr Connect 2016; 5(4):R12–R25.

[4]. 胡仲輝,趙慶濤,段國辰. 肺類癌引起的異位ACTH綜合征一例報告[J]. 社區(qū)醫(yī)學雜志,2021,19(16):1020-1023.

[5]. Craft J. Eplerenone (Inspra), a new aldosterone antagonist for the treatment of systemic hypertension and heart failure. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2004; 17(2):217–220.

[6]. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. Treatment of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(8):2807–2831.

責任編輯丨小林

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