□ 南京日?qǐng)?bào)/紫金山新聞?dòng)浾?王婕妤

“您的靶心率有些高，咱們可以適當(dāng)放慢速度……”昨天18時(shí)30分，棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站內(nèi)，十幾位居民穿戴運(yùn)動(dòng)檢測(cè)設(shè)備，正跟著運(yùn)動(dòng)處方師的節(jié)奏，在各類健身器材上揮汗如雨。38歲的潘洋就是其中一員，“現(xiàn)在下班后就愛往這兒跑，跟著運(yùn)動(dòng)處方師鍛煉。不是不信任大醫(yī)院和健身房，而是社區(qū)醫(yī)院更好、更有性價(jià)比。”

邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心今年迎來成立的第十個(gè)年頭。“年輕”賦予了它蓬勃的創(chuàng)新活力，同時(shí)也讓它練就了不少“絕活”——率先在全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療項(xiàng)目，積極探索醫(yī)療服務(wù)新模式；依托南京大學(xué)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)國(guó)家研究院AI技術(shù)和大模型算法，成功打造出國(guó)內(nèi)首個(gè)醫(yī)防融合基層慢性病管理系統(tǒng)“超能家醫(yī)”，為患者提供更全面、精準(zhǔn)的健康管理……轄區(qū)19.6萬居民在“家門口”就能享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，曾經(jīng)資源匱乏的“醫(yī)療洼地”，如今已蝶變?yōu)槿巳朔Q贊的健康“幸福高地”。

量身定制的“雙處方”，開啟慢病防控新路徑

華燈初上，夜晚的邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依舊活力十足。運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站內(nèi)，有人在跑步機(jī)、橢圓機(jī)上提升心肺功能，有人在抗阻訓(xùn)練器械上針對(duì)全身不同部位的肌肉進(jìn)行增肌訓(xùn)練。相同的是，所有人都手持各自的“雙處方”，全程穿戴運(yùn)動(dòng)檢測(cè)設(shè)備，一旁的運(yùn)動(dòng)處方師通過平臺(tái)全神貫注地監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)者的各項(xiàng)身體數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

屬于潘洋的，是一張居家和機(jī)構(gòu)訓(xùn)練“雙處方”。運(yùn)動(dòng)半年后，潘洋不僅體重降了20公斤，困擾其6年的血糖也逐步趨于正常。“運(yùn)動(dòng)處方師還在不斷給我調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。我下班就來鍛煉，算下來平均每次也就五六元。”潘洋說。

屬于李大爺?shù)膭t是一份醫(yī)療和預(yù)防“雙處方”。去年冬天，患2型糖尿病二十余載的李大爺各項(xiàng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)飆升，敲響了糖尿病腎病的警鐘，當(dāng)天他就住進(jìn)了邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合病房。在中西醫(yī)精準(zhǔn)控糖加上醫(yī)聯(lián)體省屬醫(yī)院專家量身定制的治療方案幫助下，李大爺不僅血糖逐漸達(dá)標(biāo)，困擾其十余年的“泡沫尿”也奇跡般地消退，腎功能得到有效保護(hù)。“真沒想到社區(qū)醫(yī)院里還藏著省級(jí)專家，算下來，這次住院比去大醫(yī)院節(jié)省了近70%的自付費(fèi)用。如今跟著專家科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)，安心又暖心。”李大爺表示。

中心運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站內(nèi)，市民身著運(yùn)動(dòng)穿戴設(shè)備，得到運(yùn)動(dòng)處方師、社會(huì)體育指導(dǎo)員、康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等多位專家的健康指導(dǎo)。

針對(duì)轄區(qū)老年人口多、慢病管理難問題，2021年，邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在全國(guó)率先探索體衛(wèi)融合之路。個(gè)性化的科學(xué)防控策略、定制化的“雙處方”加持、“點(diǎn)單式”健康管理，讓中心不僅成功創(chuàng)建“國(guó)家級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理中心三星門診”，更發(fā)布了全國(guó)首個(gè)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理中心（CMC）服務(wù)規(guī)范》，為基層慢性病防控提供了南京經(jīng)驗(yàn)。目前，中心在管患者血糖控制率達(dá)72.16%、血壓達(dá)標(biāo)率為88.11%，位居全國(guó)前列。

AI賦能的“超能家醫(yī)”，解鎖健康管理新密碼

本周二近21時(shí)，年過七旬的黃奶奶手機(jī)不停震動(dòng)。“黃奶奶，‘超能家醫(yī)’后臺(tái)預(yù)警顯示，您目前血糖數(shù)值偏低。您趕緊找些含糖的食物吃一吃，然后馬上找個(gè)地方坐下休息。要是補(bǔ)充糖分后身體還是覺得不舒服，一定要第一時(shí)間聯(lián)系我們。”接通電話后，傳來的是邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病健康管理中心主任許麗焦急的聲音。原來，許麗接到“超能家醫(yī)”遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)預(yù)警，提示黃奶奶血糖值出現(xiàn)異常降低，隨后第一時(shí)間聯(lián)系老人，詢問其身體狀況，并指導(dǎo)老人采取緊急措施。

針對(duì)多平臺(tái)電子健康檔案難以有效共享問題，邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托南京大學(xué)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)國(guó)家研究院AI技術(shù)和大模型算法，打造了國(guó)內(nèi)首個(gè)醫(yī)防融合基層慢性病管理系統(tǒng)“超能家醫(yī)”，讓老百姓“一部手機(jī)管健康”。這個(gè)人工智能基層輔助診療助手，可輔助醫(yī)護(hù)開展健康管理服務(wù)，支持24小時(shí)咨詢服務(wù)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、線上就診等功能，并提供飲食運(yùn)動(dòng)、健康教育、用藥復(fù)診等定期指導(dǎo)和提醒，居民“一鍵式”對(duì)話就可聯(lián)系上家庭醫(yī)生，獲得全天候健康護(hù)航；這個(gè)定制基層慢性病管理系統(tǒng)，全方位采集患者在各醫(yī)院的就診信息，打通醫(yī)院就診、公共衛(wèi)生、檢驗(yàn)影像、居民電子健康檔案等信息數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)線上線下“無縫對(duì)接”，構(gòu)建起完整、連貫的個(gè)人健康信息網(wǎng)絡(luò)。依托大數(shù)據(jù)集成技術(shù)，“超能家醫(yī)”可為每一位患者精準(zhǔn)“畫像”，患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素、高危疾病傾向等關(guān)鍵健康信息一目了然。

邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先開設(shè)的健康體重管理門診，已為患者服務(wù)多年。

在“超能家醫(yī)”加持下，中心2024年度專科門診量同比增長(zhǎng)5%，慢性病并發(fā)癥篩查量同比增長(zhǎng)91%，患者專科知識(shí)知曉率達(dá)88%、滿意度達(dá)98%以上。如今，南京的“超能家醫(yī)”在全國(guó)聲名遠(yuǎn)揚(yáng)，不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)紛紛來寧“取經(jīng)”。“超能家醫(yī)” 模式如蒲公英種子般飄向全國(guó)，有望為更多地區(qū)的基層醫(yī)療賦能。

明星科室的“拿手絕活”，吸引全國(guó)患者來寧

深耕精細(xì)化慢病管理，這家成立剛剛十年的基層醫(yī)院近年來勢(shì)頭強(qiáng)勁，在全省乃至全國(guó)都處于領(lǐng)跑水平。然而，在成立之初，即便周邊醫(yī)療資源匱乏，邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依舊面臨著患者舍近求遠(yuǎn)寧愿坐一小時(shí)公交，也不愿在“家門口”就醫(yī)的困境。

如何破局？“精”慢病管理提高服務(wù)質(zhì)量，“新”數(shù)字賦能讓家醫(yī)觸手可及，在外力的支援下，中心苦練內(nèi)功，通過“強(qiáng)”人才團(tuán)隊(duì)，答好居民信任難題。

17歲的舞蹈特長(zhǎng)生宋穎因右膝髕骨脫位合并韌帶斷裂、半月板損傷，在三甲醫(yī)院完成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及韌帶重建。然而，術(shù)后她的舞蹈生涯被多家醫(yī)院宣布結(jié)束。宋穎帶著最后一絲希望找到邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任陳寶宜。康復(fù)手法配合理療消除腫脹，漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力，舞蹈基礎(chǔ)動(dòng)作融入康復(fù)訓(xùn)練……在融合康復(fù)方案下，宋穎的康復(fù)與舞蹈技能同步提升，肌力與柔韌性也恢復(fù)至傷前水平，最終重圓舞蹈夢(mèng)。如今，包括專業(yè)運(yùn)動(dòng)員在內(nèi)，全國(guó)各地懷揣康復(fù)希望的患者紛紛來寧，這家社區(qū)醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科也成為明星科室。

不少專業(yè)運(yùn)動(dòng)員也到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療。

“我們通過家庭醫(yī)生簽約拉起居民的手，通過建立居民檔案摸清健康的底，推動(dòng)醫(yī)防融合織密健康的網(wǎng)，讓每位居民都健康有所依，疾病有所治。小病在基層、大病不延誤，巧花養(yǎng)生錢、少花治病錢，這不是口號(hào)，而是實(shí)打?qū)嵉拿裆~——健康底子牢了，日子才真的甜！”中心主任魏麗君表示。

邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是南京基層醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)縮影。今年，我市出臺(tái)《促進(jìn)南京市基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃》，持續(xù)推進(jìn)老百姓在“家門口”就能獲得優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。接下來，我市還將不斷完善基層優(yōu)先發(fā)展機(jī)制，在深化城市醫(yī)療集團(tuán)（城市醫(yī)療聯(lián)合體）、縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等方面持續(xù)發(fā)力。

（注：文中患者均為化名）