近日，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院陳孝平院士團隊聯合湖南省人民醫院和河南省人民醫院等多家大型醫學中心，針對肝門部膽管癌是否應該常規切除肝尾狀葉這一熱點問題開展了一項多中心回顧性研究。研究結果發表在Science China Life Sciences上，文章標題為Does Caudate Lobe Resection Really Improve the Surgical Outcomes of Patients with Hilar Cholangiocarcinoma? - A Reappraisal from a Multicenter Retrospective Study。

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是膽道系統中常見的惡性腫瘤，全球每年每10萬人中約有4.8人發病，且病人5年總生存率僅在20%～50%之間。手術切除是治療肝門部膽管癌的重要策略，切除肝尾狀葉（caudate lobe resection, CLR）的價值長期以來備受爭議。

常規進行尾狀葉切除術的轉變始于幾個日本研究團隊的報告，他們稱該術式提高了切緣陰性切除率、降低了局部復發率并延長了總生存期。隨后，美國和歐洲的研究團隊通過回顧性分析發現了類似的趨勢。如今常規切除肝尾狀葉有成為標準術式的趨勢。然而，這一觀點一直缺乏確鑿的證據支持?，F有研究的不足之處包括：1，存在選擇偏倚。多數研究未明確界定切除或保留尾狀葉的手術指征，手術決策往往依賴外科醫生的主觀評估，這種不確定性使得研究對象的選擇存在偏差，研究結果可行度不高。2，研究方法缺陷。以往研究多為回顧性研究，且大多未采用傾向評分匹配（Propensity Score Matching，PSM）等方法控制混雜因素，難以準確區分尾狀葉切除對手術結局的真實影響。3，研究目的不明確。多數研究的主要目的并非設定為尾狀葉切除對術后生存的影響，而只是順帶著進行描述。

面對這一爭議，研究團隊開展了大規模的多中心回顧性研究。研究納入了2005年10月至2023年4月期間在中國三家大型醫學中心接受肝門部膽管癌根治性手術的397名病人（圖1）。針對是否應常規切除肝尾狀葉這一問題，研究僅納入術前和術中均判定尾狀葉無腫瘤侵犯的病人，并首次通過PSM的策略，將病人分為CLR組和No-CLR組，評估了CLR對HCCA病人手術結局和預后的影響。

圖1 研究流程圖。本研究共篩選995例病人，最終確定397例病人符合納入標準。根據是否切除肝尾狀葉，按照1:1的比例進行傾向性評分匹配（PSM），成功構建兩個基線均衡的研究組，每組各包含146例病人。

研究結果表明，相較于No-CLR組，CLR組的R0切除率更高，分別為88.4%和76.0%。然而，對兩組患者在傾向性評分匹配（PSM）前后的總生存率（Overall Survival，OS）和無復發生存率（Recurrence-Free Survival，RFS）進行統計分析后發現，兩組間差異均無統計學意義（圖 2）。這表明，從長期生存和復發情況來看，常規切除尾狀葉并沒有給病人帶來明顯的優勢。進一步的亞組分析發現（圖 3），只要能達到R0切緣，無論是否切除肝尾狀葉，病人生存均優于切除肝尾狀葉但僅達到R1切緣的病人（R0-CLR組與R1-CLR組對比）（R0-No-CLR組與R1-CLR組對比）。這再次強調了手術切緣狀態的重要性，而常規切除肝尾狀葉并不是改善生存的因素。

圖2 Kaplan-Meier生存曲線。根據是否切除肝尾狀葉，肝門部膽管癌病人被分為兩組。在進行傾向性評分匹配（PSM）前后，兩組病人的總生存期（OS）和無復發生存期（RFS）均未顯示出統計學上的顯著差異。

多變量分析表明，術前CA19-9 水平較高、腫瘤分化程度較低是總生存率（OS）的獨立危險因素，輔助治療則是改善OS的積極因素；腫瘤分化程度較低和N2分期是無復發生存率（RFS）的獨立危險因素。這意味著腫瘤的生物學行為是影響病人預后至關重要的因素。值得注意的是，肝尾狀葉切除（CLR）并非術后生存的獨立危險因素。

圖 3 術后生存的亞組分析。

該研究指出，對于術前和術后評估肝尾狀葉無腫瘤侵犯的HCCA病人，常規CLR雖可能提高陰性切緣的概率，但不足以顯著改善病人的預后，反而會增加輕微并發癥的發生率。這一結論為HCCA的手術治療提供了重要參考，提醒外科醫生在決定是否對術前術中評估未受腫瘤侵犯的肝尾狀葉進行切除時，需謹慎權衡利弊。同時，該研究還強調了腫瘤生物學特征在決定病人RFS和OS中的關鍵作用，突出了綜合考慮腫瘤生物學行為和術后輔助治療的重要性，為后續HCCA的精準治療指明了方向。未來，還需要開展更高質量、大樣本的前瞻性隨機對照研究，進一步明確常規CLR在HCCA治療中的最佳應用策略。

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院肝臟外科項帥、張二雷為本文的共同通信作者，陶然、袁童、程琪為本文的共同第一作者。

文章鏈接：

http://engine.scichina.com/doi/10.1007/s11427-024-2855-x

制版人：十一

BioArt

Med

Plants

人才招聘

會議資訊

學術合作組織

（*排名不分先后）

戰略合作伙伴

（*排名不分先后）

轉載須知

【非原創文章】本文著作權歸文章作者所有，歡迎個人轉發分享，未經作者的允許禁止轉載，作者擁有所有法定權利，違者必究。