導語

警惕~

護理工作關乎生命，亦系法律責任。一紙?zhí)摷儆涗洠p則暫停執(zhí)業(yè)，重則面臨更嚴重的處罰。本案中的四名護士用職業(yè)生涯為代價警示同行：唯有恪守“客觀、真實、準確”的記錄原則，方能保護患者安全、捍衛(wèi)職業(yè)尊嚴。

家屬發(fā)現(xiàn)護理記錄與事實不符

2023年11月，某市衛(wèi)健委收到信訪局轉辦的一起案件，信訪人反映其子陳某于當年5月份在某醫(yī)院進行骨髓移植手術，經(jīng)治療恢復。2023年10月復查，有兩項數(shù)值偏高，于10月19日到本地三甲醫(yī)院住院治療。入院次日早晨患兒病情進一步惡化，轉入ICU進行治療，后患兒于10月21日凌晨搶救無效死亡。

事后家屬查看患兒病歷，認為病歷中護理記錄單記載的“10月20日凌晨患兒進行了鼻導管吸氧”，以及多處血氧飽和度的記載均與事實不符，于是向信訪局等部門進行投訴。

4名護士被暫停執(zhí)業(yè)

在調查過程中，執(zhí)法人員了解到：患兒陳某入院后，其主治醫(yī)生李某通過檢查結果結合臨床，判斷其為骨髓移植后血栓性微血管病可能性較大。在完善檢查進一步確診病情的同時，準備對患兒進行血漿置換治療，同時給患兒下達了一級護理和進行心電監(jiān)護的長期醫(yī)囑。

但是責任護士張某，以及當日值班的護士郭某、張某某、王某在當班期間，查看患兒后均認為患兒病情穩(wěn)定，就沒有給其進行心電監(jiān)護，并在護理記錄單上編造了患兒心跳、心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征數(shù)值。在患兒出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，當班護士王某只是給予面罩吸氧，但在護理記錄中記為鼻導管吸氧。

雖然這起醫(yī)療糾紛中，鑒定結論沒有證明患兒死亡與護理不當有關，但由于偽造病歷，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十五條規(guī)定，最終4名護士被當?shù)厥行l(wèi)健委給予7-8個月停止執(zhí)業(yè)的行政處罰。

警示：偽造病歷的“三重法律責任”

1

行政處罰：執(zhí)業(yè)資格的“生死線”

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生健康主管部門對直接責任人員給予暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。本案中，護士因編造護理記錄被暫停執(zhí)業(yè)，正是該條款的典型適用。

此外，《病歷書寫基本規(guī)范》第三條明確規(guī)定，病歷需“客觀、真實、準確、及時、完整”，任何虛假記錄均屬違規(guī)。

2

民事責任：過錯推定的“致命陷阱”

《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，若醫(yī)療機構存在偽造、篡改病歷行為，可直接推定其存在過錯，需承擔賠償責任。本案中，若患兒家屬提起民事訴訟，醫(yī)院可能因護理記錄失實而敗訴。

類似案例中，護理記錄與監(jiān)控、醫(yī)生病程記錄矛盾時，法院常以護理記錄為準認定責任。

3

刑事責任：從行政違法到犯罪的“一步之遙”

若偽造病歷行為導致重大醫(yī)療事故或掩蓋犯罪行為，涉事人員可能觸犯《刑法》中的偽證罪、幫助毀滅偽造證據(jù)罪，最高可判處7年有期徒刑。例如，某醫(yī)院因偽造新生兒病歷掩蓋非法收養(yǎng)，涉事醫(yī)生被追究刑事責任。

對策：筑牢護理執(zhí)業(yè)的法律防線

1

強化法律意識：從“被動遵守”到“主動敬畏”

護士需深入學習《醫(yī)療事故處理條例》《民法典》及《病歷書寫基本規(guī)范》，明確偽造病歷的法律后果。定期參與案例研討，將合規(guī)意識融入日常操作。

2

嚴格記錄規(guī)范：細節(jié)決定“生死”

確保記錄與醫(yī)囑、操作一致，如吸氧方式、監(jiān)護數(shù)據(jù)等；禁止代簽名、虛構時間點；錯字修改需規(guī)范（雙線劃改、簽名確認），避免被認定為篡改。

3

完善質控機制：從“個人自律”到“系統(tǒng)約束”

醫(yī)院需建立護理記錄三級審核制度，利用信息化手段（如電子病歷留痕功能）杜絕篡改；對高風險環(huán)節(jié)（如危重患者監(jiān)護、醫(yī)囑執(zhí)行）加強督查，避免“集體失守”。

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