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醫聯體建設作為提升醫療服務效率與質量的關鍵舉措，正推動三甲醫院與基層醫療機構的深度協作，為慢性病患者提供從診斷、治療到用藥的全方位管理。

隨著人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發病率逐年攀升，給醫療系統帶來了沉重的負擔。醫聯體建設作為應對這一挑戰的重要舉措，正發揮著日益關鍵的作用。在醫聯體框架下，三甲醫院與基層衛生系統打破壁壘，緊密聯動，致力于為患者提供更加優質、高效的醫療服務。尤其是在慢病患者的長期用藥管理和后續治療方面，三甲醫院憑借其專業的醫療技術和豐富的經驗，基層醫院則以其貼近患者的優勢，兩者攜手合作，共同探索出了一系列創新的模式與舉措，為慢病患者鋪就了一條健康之路。

為了推廣醫聯體框架下慢性病管理的具體措施和成功經驗，“醫學界”特邀首都醫科大學附屬北京安貞醫院程文立教授、北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心葛彩英教授就醫聯體建設體會與優化慢病患者長期用藥管理心得進行分享，以期在醫聯體的框架下進一步提升慢病管理水平。

從三甲到基層：醫聯體建設感悟分享

Q

：請您簡要介紹一下，在醫聯體框架下，您所在的醫院或者是科室是如何與基層醫療機構開展協作的。能否跟我們分享一個讓您印象深刻的指導案例，以及您在其中的體會和經驗？

程文立教授：

我所在的安貞醫院高血壓中心，始終致力于與基層醫療單位建立密切且富有成效的合作關系。基層醫療機構是高血壓防治的第一線，它們面對的是廣大高血壓患者，其中不乏疑難、復雜及合并癥較多的病例。這些病例的處理，往往需要更高水平的醫療技術和專業知識。安貞醫院高血壓中心，憑借其豐富的臨床經驗和先進的診療技術，成為了基層醫生尋求幫助和指導的重要依托。

為了提升基層醫生的醫療水平和繼續教育質量，安貞醫院高血壓中心在多個層面進行了努力。一方面，我們積極參與國家級的繼續教育項目以及京津冀地區的繼續教育項目，將高血壓領域的最新研究成果和診療技術融入其中，為基層醫生提供前沿、實用的學習機會。另一方面，我們也注重根據基層醫生的實際需求，定制專門的培訓課程和教學內容，幫助他們提高對疑難復雜高血壓病例的理論認識和處理能力。除了繼續教育項目外，安貞醫院高血壓中心還鼓勵基層醫生到中心進行不定期的進修學習，通過親身參與臨床實踐，提升他們的診療技能和綜合素質。同時，我們也采用線上查房的方式，與基層醫生進行實時互動，共同探討和解決臨床難題。

對于基層醫生轉來的疑難病例，安貞醫院高血壓中心始終給予高度重視和特殊待遇。我們會盡早安排收治，組織專家團隊進行會診，制定個體化的治療方案，并全程跟蹤患者的治療效果。在治療過程中，我們也會及時向基層醫生反饋患者的病情變化和治療進展，為他們提供具體的指導方案和建議。

Q

：想請您簡單分享一下參與醫聯體建設以來，您所在的社區醫院在強化冠心病、高血壓等慢病患者管理方面有哪些具體的措施，以及取得哪些成效？

葛彩英教授：

在醫聯體建設的深入推進下，高血壓、冠心病等慢性病的管理迎來了新的變革。我們采取了一系列創新舉措，如家庭醫生簽約服務和門診一體化中心的建立，旨在為患者提供一站式、全方位的醫療服務。其中，門診一體化中心的設立，讓患者能夠在一個平臺上完成體檢、咨詢、輔助檢查以及治療等多項服務，極大地提高了就醫效率。同時，我們針對重點人群推出了家庭醫生簽約式服務，通過個性化的健康管理方案，確保患者得到持續、專業的醫療管理。

下面，我想通過一個具體案例來展示我們的慢性病管理成效。去年9月，一位高血壓患者的女兒向我求助，她母親反復頭暈，血壓波動大，伴有頭兩側發麻的癥狀。在詳細詢問病情后，我建議患者住院檢查。在協助患者順利入住三甲醫院心內科病房后，經過一周的細致檢查，最終確診為原發性高血壓，并給予藥物治療。然而，出院一周后，患者再次出現血壓升高的癥狀。她女兒再次向我求助。在門診中，我詳細詢問了患者的病史和用藥情況，發現了一個關鍵問題：患者對高血壓疾病存在嚴重的認知不足和心理負擔。老人因為身邊人的高血壓并發癥經歷，對血壓升高產生了極度的恐懼和焦慮，導致用藥不規律，時而擔心血壓降得太低而停藥。

針對這一問題，我首先向患者強調了規律用藥的重要性，并詳細解釋了高血壓的治療原則和藥物作用機制，讓她明白只有按時按量服藥，才能有效控制血壓，減少并發癥的風險。同時，我也動員了她的家庭力量，讓女兒給予她更多的精神和情感支持，幫助她緩解心理壓力。在接下來的半年里，我們持續跟蹤患者的病情變化，通過家庭醫生的定期隨訪和干預，患者規律服用降壓藥物，血壓得到了有效控制，心理狀態也有了明顯改善。

這個案例充分展示了我們在社區醫療機構對慢性病管理的特點：一是持續性，我們能夠為患者提供長期、穩定的醫療服務；二是通過家庭醫生簽約，我們建立了固化的醫患關系，讓患者真正信賴我們、依賴我們；三是我們不僅關注疾病本身的治療，更關注患者的心理健康，通過治心來達到更好的治療效果。

跨越壁壘：三甲醫院與基層衛生系統在慢病管理中的緊密合作

Q

：對于冠心病、高血壓等慢病患者，您認為醫聯體如何通過上下聯動，優化患者長期用藥管理呢？比如如何確保慢病患者在基層醫院也能獲得和三甲醫院同質化的用藥指導？您所在的科室是否探索過一些創新的模式？

程文立教授：

在慢病長期管理的廣闊舞臺上，三甲醫院與基層衛生系統扮演著不可或缺的角色。然而，兩者間存在的某些壁壘，成為了提升醫療服務質量的障礙。如何打破這些壁壘，提高基層醫生的服務質量，讓患者在家門口就能享受到與三甲醫院同等的醫療水平，是我們亟待解決的問題。

我們深知，基層醫生是慢病管理的第一道防線，他們的服務質量直接關系到患者的健康與福祉。因此，我們通過長期、具體地輔導與培訓，幫助基層醫生提升專業技能，優化患者管理策略。慢病管理需要長期、持續地關注與調整。在此過程中，患者能否依從治療方案，基層醫生能否及時根據病情變化給予恰當的檢查和治療調整，以及長期的隨訪與監測，成為關鍵所在。由于三甲醫院資源緊張，因此，我們鼓勵基層醫生在慢病管理中發揮更大作用，承擔起患者病情變化的及時檢查與調整任務，從而減輕三甲醫院壓力和減少患者反復去往醫院就醫的奔波，提高患者就醫體驗。

我們深知，在慢病患者管理過程中可能面臨諸多挑戰，如藥物可及性、治療依從性差等問題，這些問題往往導致病情延誤，影響治療效果。針對這些問題，我們積極響應國家政策，加強與基層醫院的聯動，也出臺了一系列具體的便民措施。在醫聯體框架下，我們促使基層醫生增強對患者的管理能力，通過不定時科普教育、長期評估等方式，提升患者自我管理能力。同時，對于高血壓、冠心病患者常用的硝苯地平控釋片、阿司匹林腸溶片等藥物，我們也出臺了慢病長處方臨床藥物應用指南，規范基層醫生對慢病患者的長期管理，確保患者能夠獲得與三甲醫院相同的治療藥物。在藥物可及性方面，我們努力推動基層醫院與三甲醫院藥物的一致性，減少患者因藥物問題而往返奔波的煩惱。此外，我們還加強了疑難疾病的互相轉診機制，確保患者在需要時能夠及時獲得更高水平的醫療服務。

通過近幾年的努力，我們欣喜地看到，這些措施已經取得了顯著成效。患者就醫體驗得到提升，疾病得到了有效控制。我們相信，在未來的慢病管理過程中，這種三甲醫院與基層衛生系統緊密合作的方式將發揮更大的作用，為患者帶來更多福祉。

Q

：當冠心病、高血壓以及糖尿病等慢病患者在上級醫院開具處方后，所在的社區醫院是如何通過醫聯體的機制有效地保障后續治療的規范性和連續性？面對部分藥物不在基層醫院藥物目錄中的情況，社區醫院有哪些措施可以克服這些挑戰？您是否有相關的經驗和成果可以分享？

葛彩英教授：

當前專科疾病的管理和治療往往需要在三級醫院完成初步診斷，但后續的治療和康復階段則更多地依賴于社區醫療機構。我們社區醫療機構采取了一系列措施來確保患者用藥的連續性和治療的規范性。

以我同事為例——有好幾個同事因高血壓、糖尿病需長期服用原研硝苯地平控釋片和阿卡波糖等藥物。為切實保障慢病患者的長期健康管理，社區醫療機構會常備慢病患者常用的拜新同、拜阿司匹靈、拜糖平等藥物，保障患者從三級醫院轉診回基層醫院后能長期、規范使用。對于不在社區醫院藥品目錄內的藥物，我們積極推行了家庭醫生簽約制度。在此制度下，患者可以選擇與社區的家庭醫生簽約，由家庭醫生每個月通過特殊藥品申購綠色通道為患者申購。這一舉措不僅有效緩解了社區醫院藥房藥品短缺的問題，保障了患者用藥的連續性，還讓患者能夠在社區內獲得更加便捷、周到的醫療服務。

其次，為了確保患者治療的規范性，我們充分利用了信息技術手段。社區醫生站通過互聯網可以實時查閱患者在三級醫院的診斷治療情況和病例資料，這使得社區醫生能夠非常清楚地了解患者的疾病狀況和控制情況。在此基礎上，社區醫生可以依據最新的醫療指南和規范，為患者制定個性化的治療方案，確保患者得到科學、合理的治療。

此外，我們還建立了完善的轉診機制，以確保患者在病情變化時能夠及時獲得更高水平的醫療服務。每個全科醫生都擁有一個114轉診平臺的賬號，通過這個平臺，醫生可以精準地將患者轉診到他們疾病所需的醫院科室。這一機制不僅保證了患者治療的連續性，還避免了患者在不同醫院之間奔波，提高了醫療服務的效率和質量。

總結

慢性病管理一直是醫療領域的重點和難點。高血壓、冠心病等慢性病患者需要長期、持續的醫療支持，而傳統的醫療模式往往難以滿足這一需求。在醫聯體建設的深入推進下，慢性病管理迎來了新的變革。慢性病的管理不再局限于三甲醫院，而是通過三甲醫院與基層醫療機構的緊密協作，實現了從診斷到治療、從用藥到心理支持的全方位管理。這種模式不僅提高了患者的就醫體驗，還顯著改善了慢性病的控制效果。相信隨著醫聯體建設的不斷深入，將為慢病患者提供更加優質、高效的醫療服務。

專家簡介

程文立教授

主任醫師、教授，中國協和醫科大學心血管病博士研究生導師、首都醫科大學心血管病博士研究生導師

主要社會兼職：

1.國家衛生健康委人口文化發展中心慢病管理與精準醫療促進項目辦公室副主任

2.北京醫師協會高血壓病專家委員會常委

3.中國高血壓聯盟常務理事

4.北京高血壓病防治協會常務理事

5.中國老年醫學研究會高血壓病防治分會副主任委員

6.中國醫療保健促進會高血壓專業委員會副秘書長

7.中國老年醫學會高血壓分會常委

8.

Journal clinical hypertension

主要從事高血壓病的臨床工作，具有豐富的臨床經驗，擅長高血壓病的診斷鑒別診斷及綜合防治、在頸動脈、冠狀動脈易損斑塊的穩定、高血壓合并代謝綜合征的治療等方面均具有豐富的臨床經驗

北京市衛健委授予北京安貞醫院程文立教授高血壓專家團隊帶領團隊、2023年獲批北京市中醫藥管理局中西醫協同旗艦科室、2024年獲批國家中西醫協同旗艦科室，作為課題負責人，先后承擔國家、省部及院級課題多項

專家簡介

葛彩英教授

畢業于首都醫科大學碩士、全科副教授，全科碩導

北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心全科門診主任。高級心理咨詢師、北京市衛生系統高層次人才、北京市百名優師、教育部學位評審專家

2024年首都十大衛士提名獎、建黨103周年優秀共產黨員、2022年第八屆北京優秀醫師、2020年北京市勞模、2020年吳階平全科醫師獎 、2019豐臺區感動北京最美家醫、2018年中國醫師協會全國十佳全科醫生、2018年中華醫學會全科醫學分會全國十佳全科醫生、衛生計生系統建黨95周年優秀黨員

曾主持首發基金項目9項，參與首發基金項目多項，參編專著7部，軟件專利1項 發表核心期刊第一作者和責任作者研究論文多篇

在澳大利亞monash、 Adelaide、英國伯明翰、臺灣壢新醫院、香港等做過訪問學者

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