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骨質疏松治療藥有哪些區別，使用藥物治療時又有哪些技巧呢？干貨全在這里！

骨質疏松藥物治療，就是通過藥物達到治療目的，預防骨折。

骨質疏松治療藥分為三個類別：骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、骨代謝調節劑。

根據目前使用的藥物特征，參考國內外的證據，針對各類藥物對骨密度、椎體骨折、非椎體骨折、大腿骨近端骨折等疾病狀態的有效性，給出推薦等級，供大家參考。

表1 骨質疏松藥物的推薦等級

骨吸收抑制劑

■01.雙膦酸鹽類

Key Point：雙膦酸鹽是骨質疏松癥治療藥物的首選。

藥效作用機制：根據側鏈結構的不同分為第一代到第三代；根據側鏈有無氮原子，骨吸收抑制活性和藥理作用的機制不同，產生不同藥效；只有依替膦酸二鈉沒有確切的非椎體骨折的抑制效果。

用法用量：有周期性間斷給藥、連日給藥、1周1次給藥甚至1月1次的給藥劑型。

尤其是每周1次和每月1次制劑的使用，減輕了要求必須空腹給藥的繁雜，提高了患者的用藥依從性（表2）。

依替膦酸二鈉發揮骨形成和骨抑制作用的用量差別不大，為了防止骨石灰化，采用周期性、間歇性的給藥方式。其他的藥物（阿侖膦酸鈉，利塞膦酸鈉和米諾膦酸水合物），發揮骨形成抑制和骨吸收抑制作用的用量差別很大，患者可以根據生活方式進行調整和選擇劑型。

不良反應：非典型性骨折的前驅癥狀，通常是大腿及腹股溝處等骨折部位的疼痛；對于口服雙膦酸鹽藥物三年以上或者有頜骨壞死風險的患者，建議進行侵襲性齒科治療前最好停藥3個月；再次恢復用藥的時機，建議等到確定創部愈合之后。

表2 雙膦酸鹽類藥物的用法用量

圖1 雙磷酸鹽的基本結構

■02.雌激素類

Key Point：針對患者情況，適當地選擇和使用藥物，可以減少不良事件的發生，發揮藥物的最大治療效果。

表3 雌激素藥物治療骨質疏松的特點

作用機制：雌激素藥物可以抑制甲狀腺激素的骨吸收作用。同時可以促進腸管中的鈣吸收，腎臟的對鈣的重吸收，促進活性型維生素D3生成。

不良反應：如果有手術計劃等長時間臥床不動狀態，建議停藥一段時間，但停藥時間尚無定論 。

■03.選擇性雌激素受體調節劑（SERM）

Key Point：由于服藥安全、便利，目前推薦SERM作為骨折風險較低的閉經后女性早期的第一選擇。

選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulator: SERM）對骨和脂質代謝表現出雌激素樣作用，對乳腺和子宮表現出抗雌激素樣作用，回避了女性激素類藥物最重要的問題點，又可以發揮骨吸收抑制作用。

表4 SERM藥物骨折預防效果

有效性、安全性：

①非椎體骨折的預防效果，鹽酸雷洛昔芬相較醋酸巴多昔芬有一定優勢。

②鹽酸雷洛昔芬和醋酸巴多昔芬均會增加深部靜脈血栓的發生風險，兩藥的發生率相當。

③鹽酸雷洛昔芬和醋酸巴多昔芬都會造成低雌激素癥狀如血管擴張（潮熱）和小腿痛性痙攣的發生輕度增加，發生率方面差別不大。

不良反應：預期長期不動狀態（手術、長途汽車，海外旅行長時間飛行）建議停藥一段時間。

■04.降鈣素類

Key Point：①用于骨質疏松引起的伴有骨質溶解和（或）骨質減少的骨痛病例。②疼痛改善效果出現大概需要2~6周。

降鈣素類，我們期待其緩和疼痛及提高生活質量，是骨質疏松性骨折后和椎體伴隨的骨骼變形癥狀的患者的第一選擇。降鈣素類的作用機制為通過調節中樞神經遞質5-羥色胺的水平發揮鎮痛作用，同時可以通過直接與破骨細胞的受體結合，從而發揮抑制骨吸收的作用。不良反應偶見過敏癥狀，紅斑、丘疹等，嚴重的休克也有報道。

■05.異黃酮類

Key Point：女性雌激素樣作用，發揮骨吸收性作用和骨形成促進作用；消化性潰瘍和有該既往病史的患者要慎重用藥。

從2001年以后再無關于該藥的有效性實驗的報告，而關于其骨折抑制效果的疑問證據不斷涌現。目前使用依普黃酮治療骨質疏松的頻率比其他治療藥物要低。

不良反應：發生頻率較高的有過敏、消化道癥狀、神經系統癥狀等。尤其是有消化性潰瘍既往史的患者，可能誘發潰瘍或者癥狀加重，需要特別注意。男性乳房發育的案例也偶有報道。

骨形成促進劑

■01.甲狀旁腺激素藥（PTH）

Key Point：甲狀旁腺激素主要針對高度骨折風險的骨質疏松患者；目前作為骨質疏松治療藥物的次選。

作用機制：持續的PTH過剩狀態使骨代謝亢進引起骨量減少。另一方面，一日一次或者一周一次間歇性皮下注射，誘導骨細胞分化和抑制細胞凋亡，促進骨形成骨量增加，但是這個作用機制尚不明確。

表5 甲狀旁腺激素藥的用法用量

聯用療法：特立帕肽與阿侖膦酸鈉合用會減弱該藥骨形成促進作用的效果。目前尚無明確證據證明該類藥物與骨吸收抑制劑合用的優勢，暫不推薦與骨吸收抑制藥合用。

不良反應：對PTH藥物引起的惡心嘔吐，給予止吐藥支持治療；不應給與腫瘤患者使用PTH藥物。

■02.蛋白同化激素

該類藥物用于治療骨質疏松的臨床研究證據少之又少，使用頻率也比較低。不良反應方面，肝功能損害發生頻率約為50%，停藥后會有改善。偶有多毛、變聲等男性化癥狀發生，停藥后減輕。

■03.維生素K2

Key Point：針對維生素K2缺乏的患者；通過測定血中羧化不全骨鈣素濃度判斷患者是否存在維生素K2不足。

體內動態藥物相互作用：該藥依賴膽汁吸收，要飯后服用；華法林通過拮抗維生素K，抑制凝血因子發揮抗凝效果，故正在使用華法林的患者不得使用本藥。

骨代謝調節藥

■01.鈣劑

Key Point：給藥時要注意不同制劑的鈣含量不同；建議選擇吸收較好的有機鹽鈣劑。

表6 不同鈣制劑的鈣含量

不良反應：發生便秘是該藥減量的征兆；鈣的攝入量與心血管疾病發生風險上升相關，建議每次鈣的攝入量最好不要超過500mg。

■02.活性維生素D3

Key Point：因阿法骨化醇、骨化三醇降低跌倒風險，特別適用于高齡患者；與其他藥物相比，艾爾骨化醇對骨密度增加的效果和骨折預防的效果存在優勢。

表7 活性維生素D3類藥物對比

不良反應：可能導致高鈣血癥，引起腎功能不全，有必要定期監測血鈣值；注意觀察和監護惡心、嘔吐、口渴、多尿、肌無力等高鈣血癥的初期癥狀；與洋地黃類藥物合用，血清鈣濃度上升，增強洋地黃類藥物作用，易引起心律失常。

參考文獻：

[1]Fleisch H: Bisphosphonates in bone disease, From the Laboratory to the Patient,4th Ed, Academie Press,San Diego,2000.

[2]Schildcher J et al: Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft.N Engl Med:364:1728-1737,2011.

[3]Park-Wyllie LY et al: Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA 305:783-789,2011.

[4]Rossouw JE et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women:principle results From the Women’s health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288:321-333,2002.

[5]日骨代謝誌３：93-109，1985.

[6]骨粗しょう癥の予防と治療ガイドライン2011年版,ライフサイエンス, 2011.[7]2021年質疏松癥基層合理用藥指南

本文首發：醫學界臨床藥學頻道

責任編輯：小林

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