這場持續近十年的較量，是否會引發一場政策的巨變？

來源 | “看醫界”微信公眾號

作者 | 黃雨薇

醫院與醫保九年官司再生波瀾

糾纏9年，溫州永嘉江南醫院（以下簡稱“江南醫院”）與醫保部門的官司再起波瀾！在案件審理過程中，省醫保局的一紙回復迅速引發業內廣泛爭議，這也可能將醫院再次推向命運的深淵。

回溯至數年前，江南醫院陷入涉嫌騙取醫保資金案件，包括鄭直、張區醫生等在內的9名醫院股東相繼被捕，開啟了一段漫長而煎熬的超期羈押生涯。

三年后，一審判決認定幾名醫生不構成詐騙罪，但以虛開發票罪定罪，免予刑事處罰。二審維持原判。至此，9名股東終于重獲自由，然而等待他們的，卻是一座人去樓空的醫院以及支離破碎的創業夢想。

法院的裁決，事實上已經否定了騙保指控。此后，江南醫院將地方醫保部門告上法庭，想要為醫院“正名”。終審法院判決醫院勝訴，醫保部門退還了此前扣留的302萬余元醫保資金。

然而，隨著醫保部門一紙行政處罰下達，該筆費用還沒到醫院賬戶上，那邊醫保部門就已經申請凍結了這邊款項。后經終審法院裁定，處罰被撤銷，但這邊資金卻始終未能解凍，后續醫保部門通過民事起訴再撤訴的手段保持對這筆資金的凍結狀態。

2024年1月，醫保部門迅速重新作出處罰決定（距離上次處罰被撤銷僅半月），要求江南醫院退回騙取的醫療保險基金人民幣約270萬元；處騙取金額4倍的罰款，即人民幣約1079萬元。隨后，醫保部門通過向法院申請，將302萬余元的資金繼續凍結。然而值得注意的是，凍結金額與其認定騙取的270萬元并不一致。

對于上述處罰決定，江南醫院已正式提起行政訴訟。而該起訴訟審理法院溫州市龍灣區人民法院向浙江省醫保局征求意見時，省醫保局的一紙回復可能再次將醫院置于萬劫不復之地。

《看醫界》獲悉，今年1月24日，溫州市龍灣區人民法院向浙江省醫保局征求意見，請浙江省醫保局就本案爭議的焦點“非公醫療機構醫用耗材是否適用加成限制”相關政策文件進行回復。

2月21日，浙江省醫保局回函表示，20年前的醫療服務價格文件中，醫用耗材“由醫療機構按實際購進價格加最高不超過5%的差率作價”不再適用，根據《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國辦發〔2019〕37號），執行“取消可單獨收費醫用耗材加成政策，實行零差率銷售”的政策。

回函還明確，根據發改價格〔2014〕503號關于“定點非公醫療機構執行與公立醫療機構相同的支付政策”的規定，上述政策適用于該省公立醫療機構和定點非公立醫療機構。

也就是說，和公立醫療機構一樣，醫保定點非公立醫療機構醫用耗材也不得加成銷售。永嘉江南醫院此前以較低成本采購的日本進口人工晶體，以醫保價格報銷，將再度陷入騙保困局。一旦這一回函成為政策定論，也意味著，類似永嘉江南醫院這一模式的民營醫院，頭頂上都將懸著“達摩克利斯之劍”，違法違規風險不容小覷。

值得注意的是，2018年《深化黨和國家機構改革方案》印發后，藥品和醫療服務價格管理職責從國家發展改革委劃入國家醫療保障局。因此，關于定點非公醫療機構與公立醫療機構的支付政策具體細節的權威解釋歸屬于國家醫保局。

據了解，該起案件代理律師邵穎芳目前已正式向國家醫保局申請，對“浙江省內定點非公醫療機構必須執行與公立醫院相同的醫用耗材零加成支付政策”的合法性和合理性進行解讀。

省醫保局回函引爭議，合法性成焦點

這起行政訴訟案的核心爭議之一在于，醫保局回函的政策解釋究竟是否合法合規？

“這是對政策的錯誤理解，浙江省醫保局的回函可以說是有過之而無不及。”邵律師這樣形容。

據其透露，國辦發〔2019〕37號關于取消醫用耗材加成政策明確適用于公立醫療機構。

由永嘉縣醫保局與浙江省醫保局援引的發改價格〔2014〕503號文件，除了提到“凡符合醫保定點相關規定的非公立醫療機構，……，并執行與公立醫院相同的支付政策。”還明確了“非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節。……各地要督促落實非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節的相關政策，不得以任何方式對非公立醫療機構醫療服務價格進行不當干預。”

此外，國發〔2013〕40號文件明確提出充分發揮市場機制，鼓勵社會辦醫，并要求“糾正各地自行出臺的歧視性價格政策。探索建立醫藥價格形成新機制。非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價。”

邵律師認為，上述一系列規范性文件的出臺都是為了保障非公醫療機構能夠平等不受歧視地享有與公立醫療機構相同的納入定點機構的資格，享有與公立醫院相同醫療服務價格獲得醫保支付的待遇。

“這并非意味著，非公立醫療機構納入定點機構后就不再享有自主定價權，只能按照公立醫院相關政策確定醫療服務價格并進行醫保報銷。現浙江省醫保局要求定點非公立醫療機構的醫用耗材實行‘零加成’的報銷政策，是對非公立醫療機構醫療服務價格的嚴重不當干預。”

面對這一爭議，業內人士建議，醫保報銷價格可參考集采價格或公立醫院主流報銷標準，以確保公平性，而非“一刀切”地讓非公立醫院完全比照公立醫院執行“零加成”政策。

20年前老文件，如今仍適用嗎？

此次新的江南醫院騙保爭議，讓一份出場近20年的舊規再度回到公眾視野。

根據浙永醫保執罰決字〔2024〕第1號行政處罰決定書，此次永嘉縣醫保局認定江南醫院違規的核心依據，正是發改價格〔2014〕503號文件中“凡符合醫保定點相關規定的非公立醫療機構，……，并執行與公立醫院相同的支付政策。”以及浙價費〔2005〕140號的規定：按規定允許另收的材料費用以及膠片等費用，由醫療機構按實際購進價格加最高不超過5%的差率作價，單件材料的加價金額不得超過100元。

案件的另一爭議點在于，這份出臺近20年的政策文件——浙價費〔2005〕140號——是否依然現行有效？

邵穎芳律師向《看醫界》表示，浙價費〔2005〕140號所依據的兩部上位法規早已被廢止，且該文件在出臺時就已經明確其適用對象是本省行政區域內各類非營利性醫療機構。而自2019年起，隨著公立醫院取消醫用耗材加成，這一文件實際上已經沒有任何適用對象了。

“對于這樣一份已經接近‘退休’且沒有適用對象的文件，為什么還在存活并被相關部門頻繁用來對付企業？”邵律師強調，“團隊多次向各部門提出要求，進行對該文件的合法性審查。”

在她看來，“正是由于這種‘過時’且不合理的政策存在，才迫使江南醫院一次又一次與醫保部門對簿公堂。在這樣的政策壓力下，還因為涉嫌醫保詐騙最終被套上了虛開發票罪的帽子”。

永嘉江南醫院騙保案的前世今生

永嘉縣醫保局為何認定江南醫院構成騙保？答案要追溯到2015年。

彼時，江南醫院由包括鄭直、張區、陳健、張永謙等多位眼科主任在內的九名股東共同經營。由于股東中有一名從事醫療器械的商人，醫院能夠以較低進價采購手術所需的人工晶體，并按照市場價報銷。

以一款市場價約5000元的日本進口人工晶體為例，醫院的進貨開票價格為5200元，并在此基礎上加價100元，以5300元的價格提供給患者，并據此申請醫保報銷。據《南方周末》報道，浙江省景寧縣某公立醫院在2016年12月采購的同款晶體價格為5480元，反而高于江南醫院的醫保報銷價格。

由于人工晶體的采購成本相對較低，江南醫院整體壓縮了單眼 白內障 手術的總醫療費用。某種程度上，這使得江南醫院在醫保基金使用上比一般省級公立醫院更加節約。此外，醫院還通過向永嘉縣慈善總會捐款的方式，為患者減免部分費用，進一步降低了就醫負擔。

然而，正是這件幾位股東認為是“利國利民”的好事，最終成了本次案件乃至多年拉鋸戰的導火索。

江南醫院與醫保部門9年鏖戰：關鍵節點梳理

回望這一醫保部門與醫院的漫長斗爭，時間的齒輪再次回轉。

江南醫院的9名股東自2016年起，因涉嫌騙取醫保資金相繼被捕。醫院在審理過程中遭遇關停，2019年法院一審判決醫院不構成詐騙罪，但以“虛開發票罪”定罪免刑。2020年，二審法院維持了原判，幾名醫院股東被解除羈押后，以醫院名義將醫保局告上了法庭。2021年4月，江南醫院訴永嘉縣醫保中心行政處理決定無效一案在溫州市鹿城區人民法院首次打響，最終法院認定原行政處理決定無效。

隨后醫院再次向法院提起訴訟，要求履行醫保協議撥付應付未付的醫保款項，2022年2月，浙江省蒼南縣人民法院一審判決永嘉縣醫療保險服務中心向醫院支付302萬余元醫保報銷款。永嘉縣醫保中心提出上訴，二審維持原判。

由于永嘉縣醫保中心未履行生效判決，同年8月，醫院向蒼南法院申請了強制執行，二個月后法院劃撥了費用到醫院對公賬戶上。

2022年1月，永嘉縣醫保局趕在前述訴訟二審判決尚未作出前，迅速對醫院作出了浙永醫保執罰決字〔2022〕第1號決定，責令江南醫院退回騙取的醫療保險基金3773014.81元，并罰款15092059.24元。

2023年5月，浙江省平陽縣人民法院一審判決認為，上述行政處罰定性不正確，事實和法律依據不足，程序不正當，予以撤銷。2024年1月15日，該案的終審判決公布，溫州市中院駁回上訴，維持原判。

2024年1月3日，也就是前述訴訟二審判決尚未作出前，永嘉縣醫保中心向永嘉縣人民法院提起了不當得利的民事訴訟，同步對醫院申請了財產保全，將被溫州市中院解除凍結的永嘉江南醫院銀行存款3024997.92元再次進行了凍結。

2024年2月，永嘉縣醫保局重新作出處罰決定（浙永醫保執罰決字〔2024〕第1號），要求江南醫院退回騙取的醫療保險基金人民幣2,698,771.6元；處騙取金額4倍的罰款，即人民幣10,795,086.4元。在處罰作出的同步，永嘉縣醫保局向永嘉縣人民法院申請了凍結醫院銀行存款的申請，而同時，醫保中心自行撤銷了民事訴訟。

2024年3月，江南醫院不服上述處罰決定，提起行政訴訟，案件目前仍在審理中。

邵穎芳律師向《看醫界》表示，對于醫保部門反復多次對醫院銀行賬戶進行凍結的行為，自己從業這么多年來從未碰到過，根據法律的相關規定，對于尚無定論的行政處罰，按理行政部門是不可以采取行政強制措施的，只有對于行政處罰已經生效且當事人逾期未履行的情況下才可以采用強制執法手段，實踐中也從來沒有哪家行政部門一邊作出行政處罰一邊就去凍結當事人的銀行賬戶，相當于行政處罰在作出之時就默認了其合法性，這完全是錯誤的，也超出了大眾對行政機關公定力的預期。

如今，江南醫院與醫保部門的九年拉鋸戰尚未畫上句號，而這場風波的影響也已經遠超個案本身。這場持續近十年的較量，是否會引發一場政策的巨變？

責編｜阿泰

封面圖來源｜視覺中國

“世紀嬰兒”醫院猝死被指“嚴重醫療事故” ，治療9小時后院內猝死，醫方能否免責？丨醫眼看法

“都說學醫共情是大忌，可是我有血有肉”，醫生含淚說出的故事，令人破防……

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。