中 醫 行 業 的 良 心 和 大 腦

■來源 | 中國中醫藥報

支付方式改革是醫保領域的關鍵改革之一，是一項系統工程，“管用高效”是改革的要求，旨在尋求更為科學、更加高效的支付方法，促進醫療衛生資源的合理利用，體現醫務人員勞務價值，保障參保人待遇水平，推進醫?；鹌椒€高效運行。當前，我國正在大力推進按病組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）支付方式改革。

在DRG付費改革中各地積極探索，如廣西對中醫特色診療技術給予政策傾斜，醫保支付標準提高20%～30%；云南對中醫優勢病種可在DRG支付標準基礎上提高10%，最多不超過20%；上海、浙江、四川等地對同病同效的中醫治療病例給予西醫治療病組相近或相同的支付標準。

在此過程中，中醫支付改革面臨哪些挑戰？中醫醫院該如何“破冰”，在挑戰中探尋特色發展之路？圍繞“中醫DRG改革”，在《中國中醫藥報》社與中華中醫藥學會青年委員會聯合舉辦的先鋒沙龍上，與會專家就此展開討論。

“開弓沒有回頭箭”，主動構建中醫標準

首都醫科大學國家醫療保障研究院智慧數據室主任、研究員張立強分析，由于中醫藥服務的特殊性，許多地區在推進DRG付費改革時暫未覆蓋中醫醫療機構。主要挑戰在于如何制定中醫病證適宜的支付單元和標準。當前，DRG設計基于西醫診斷標準，而中醫診斷標準與之差異較大。若不參與支付方式改革，中醫醫院將錯失發展機會；若無差別強行納入，可能導致中醫醫院減少中醫藥治療手段的運用。

“開弓沒有回頭箭。”中國中醫科學院廣安門醫院醫保辦主任李大奇認為，北京市在實施DRG支付方式改革中，暫時把中醫醫療機構列為DRG模擬運行機構，通過一年來模擬運行的數據分析，中醫醫療機構在DRG付費中呈現支付虧損的情況，尤其是以內科治療為主的臨床科室較為明顯。分析其中可能的原因，包括DRG支付方式的費用標準沒有考慮中醫醫療機構相關病組的實際費用情況；DRG付費更適合外科手術類或病種較單純的病例，單一病組很難涵蓋住院期間多種疾病的綜合治療費用等。

她認為，在國家醫改的大背景下，中醫醫院應積極擁抱改革，做好病案首頁的規范，優化中醫臨床路徑和加強醫保支付政策的宣傳培訓，以更好地適應支付方式的改革。

重慶市綦江區中醫院黨委副書記、院長楊正弦認為，DRG支付制度的改革能有效控制醫?；鸢踩\行。但如果簡單以西醫標準來對中醫進行衡量和收費，就會對中醫藥傳承創新發展提出挑戰。建議在醫保支付標準的設置上，結合中醫藥的特色優勢，建立中醫DRG支付標準，在與西醫治療達到相似效果的基礎上，向中醫適度傾斜，以保障中醫藥事業能更好傳承創新與發展。此外，他還建議，要將中醫特色療法、治未病等更多中醫優勢項目納入醫保，充分發揮中醫藥保障百姓健康的優勢。

積極擁抱改革，展現中醫優勢

北京中醫藥大學東方醫院醫保辦、物價辦主任劉焱分享了其在中醫院推進DRG支付方式改革的經驗與思考。她強調，DRG改革是大勢所趨，醫院需積極擁抱改革，且此項工作需全院多部門協同推進，共同推進模擬運行和數據分析等工作。她認為，目前醫保反饋的數據尚不能充分體現中醫特色，未來需加強分析維度，以更好地展現中醫的優勢。

劉焱還提出了4點想法：一是重視數據基礎，確保數據準確，以便更好地確定中醫優勢病種；二是數據維度要體現中醫特色，如增加中藥飲片和中醫非藥物療法等項目的分析；三是分組問題需結合中醫診斷特點，細化分組機制；四是關注費用基礎，積極參與國家醫保局立項指南中醫項目的編制和各省市落地銜接工作，確保數據銜接。

北京中醫藥大學第三附屬醫院醫保辦主任程方姝認為，當前的支付改革要求醫療機構提質增效，中醫院需積極適應。中醫在支付改革中面臨諸多挑戰，如數據基礎薄弱、病案首頁填寫不規范、中醫臨床路徑不明確等。這些問題導致中醫優勢難以在現有支付體系中充分體現。

程方姝提到，中醫在治療某些疾病時有顯著優勢，如兒科呼吸道疾病和皮膚病等，能為醫保節省大量基金。但在住院治療方面，現有的DRG模式僅能體現出西醫的付費方式，中西醫結合病例中，中醫在其中發揮的作用未在費用中得到體現。此外，中醫在遠期療效、康復和社會效益方面有顯著貢獻，但在費用核算時未充分體現。她建議，加強數據管理和病案首頁填寫的規范性，明確中醫臨床路徑，并在費用核算中合理體現中醫的特色和優勢。

北京中醫藥大學第三附屬醫院腫瘤血液科副主任醫師賽佳洋認為，中醫在優勢病種上的作用應進一步細化，分為主要作用和輔助作用兩類，并根據實際療效動態調整醫保支付標準。在預試行過程中，需明確中醫治療占比及解決問題的程度，同時進行數據統計分析，以確保中醫治療效果與國家醫保負擔的平衡。

北京中醫藥大學東直門醫院醫保辦副主任醫師李茜從臨床大夫轉到醫保工作，體會到醫保工作對臨床的重要性。她說，DRG付費實施后，對臨床和醫保工作提出了新要求：一是提高病案首頁質量，確保精準入組；二是模擬階段要按實際付費操作，以便順利過渡；三是通過規范臨床行為來控制費用，提高中醫診療操作費用；四是希望出臺中醫激勵政策，提高付費費率；五是可以探索多元付費方式，如按床日付費、日間病房付費，以適應中醫康復等慢性病治療需要；六是解決中醫病名對應西醫病組的難題，可以探索按證型付費等新方式。

做好頂層設計，探索多元復合支付

張立強認為，按病種付費改革為中醫藥發展提供了戰略機遇，可通過“結余留用機制”促進中醫醫院的可持續發展。中醫藥管理部門需要與醫保部門密切溝通協同，共同設計符合中醫藥特色的多元復合支付方式。

中醫治療優勢可分為“人無我有”“人有我優”和“聯合優效”。當然，當前評價體系以西醫為基礎，證明中醫療效更優并非易事，需要足夠的療效證據來形成比較優勢，是在各地推進中醫優勢病種按病種付費時普遍面臨的問題。要體現中醫療效優勢和獨特價值，則需結合醫療費用看，若中西醫療效相當，中醫治療費用較低則說明其有優勢。對中醫優勢病種給予較高的償付水平，不是因為中醫治療優效，而是因為療效相當而中醫花費較少。這種方式引導醫療機構使用中醫診療手段，發揮中醫在部分病種上的獨特優勢，抑制“過度”手術現象，減輕患者負擔，提升醫?；鹗褂眯?。

此外，杭州市在DRG付費改革中針對中醫藥服務特點進行了有益的探索，通過建立以中治率為核心指標的中醫考核激勵機制，對達到考核值的中醫醫院設置傾斜系數給予激勵，有效解決DRG付費方式下中醫類服務的合理補償問題，鼓勵中醫醫院積極提供和使用適宜的中醫藥服務。近四年來已累計激勵中醫醫院超7億元。從實施效果來看，中醫醫院獲得了額外的傾斜支持，中醫藥服務能力和效率有所提高。

中醫藥DRG改革的破冰之旅已在路上，通過各方努力與務實探索，中醫藥有望在支付方式改革中守住“辨證施治”的根，講好“療效經濟學”的故事，實現高質量發展，為患者提供更優質、更經濟的醫療服務。

新聞背景

新華社北京2024年11月29日電 為加快推進按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革全覆蓋，國家醫保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。

問什么是DRG？

DRG，全稱為“疾病診斷相關分組”（Diagnosis Related Groups），是一種用于衡量醫療服務質量效率，以及進行醫保支付的重要工具。

美國于20世紀80年代，由原醫療服務財政管理部（Health Care Financing Administration，HCFA）、現在的老年保險和救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）開展DRG付費。此后，德國、澳大利亞、日本等國家也相繼實施DRG付費。有研究顯示，目前全球有50多個國家和地區實施了DRG。

我國于上世紀開始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根據住院患者的疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。從源頭改變對醫療機構和醫務人員的激勵機制，從“多開項目獲得收益”轉變為“控制成本也能獲得收入”。

以黑龍江省哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發癥，將被歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發癥或合并癥”組，醫?；鸶鶕摻M的費用標準15870元，將治療費打包支付給醫院，（即使治療費用不到15870元，醫療機構也可以將醫保多支付的結余留用）。如果該患者同時患有糖尿病，則會被歸為“腦血管病溶栓治療，伴嚴重或一般并發癥與合并癥”組，醫?；鸬闹Ц督痤~也上調為23153元（治療費用如果不足23153元，醫療機構也仍然可以將結余留用）。

在實際操作中可以看到，醫療機構優化管理、提高效率可以產生相應的結余留用資金。如某市全市骨科結余留用1735.58萬元，例均結余1130元。12家醫療機構中，按DRG的收入和按項目計算的醫療費用相比，產生“盈余”的有10家醫療機構，2家醫療機構骨科出現“虧損”。以“盈余”最多的A醫院（826萬元）和“虧損”最多的B醫院（-676萬元）對比，IC2組（髖、肩、膝、肘和踝關節置換術）A醫院與B醫院平均住院天數分別是7天、11天，例均費用分別為3.75萬元、5.37萬元。在全市普遍有“盈余”的情況下，時間、費用效率更高的醫院獲得更多收益。

——摘編自國家醫療保障局《醫保支付方式改革，如何影響看病就醫？》一文

I 版權聲明

本文來源“中國中醫藥報 ”，作者/王青云，版 權歸權利人所有。

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