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專家齊聚佛山，探討T2DM的綜合管理策略，為優(yōu)化糖尿病全周期管理注入新動(dòng)能。

現(xiàn)階段，中國(guó)已成為糖尿病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)11.9%，其中90%以上為2型糖尿病（T2DM），但知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平，這一現(xiàn)狀不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更加劇了心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。面對(duì)這一挑戰(zhàn)，T2DM的治療理念的轉(zhuǎn)變和新型降糖藥物如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等的應(yīng)用正在重塑T2DM的治療格局。

2025年3月15日，國(guó)內(nèi)眾多內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)及腎臟病學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者齊聚佛山，共同參加了糖尿病綜合管理論壇。本次大會(huì)由南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院沈潔教授、海南省人民醫(yī)院陳開寧教授及中南大學(xué)湘雅醫(yī)院雷閩湘教授共同擔(dān)任主席。會(huì)議邀請(qǐng)了南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院孫嘉教授、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院秦映芬教授、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院李延兵教授、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院陳宏教授、中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院沈云峰教授及中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院李佳教授等多位專家學(xué)者，就糖尿病綜合管理的臨床前沿進(jìn)展、個(gè)體化治療策略及新型藥物的應(yīng)用進(jìn)行了深入探討，并分享了臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

T2DM治療策略進(jìn)展：從單純降糖到綜合管理的轉(zhuǎn)變

孫嘉教授表示，中國(guó)T2DM的患病率持續(xù)上升，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。然而，與高患病率形成鮮明對(duì)比的是，糖尿病的知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平[1]。這一現(xiàn)狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，還顯著增加了CVD、CKD等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，T2DM患者合并CKD的比例高達(dá)31%[2]，且糖尿病腎病患者進(jìn)展至終末期腎病（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病性腎臟疾病患者[3]。此外，糖尿病患者發(fā)生CVD、心衰和高血壓的比例分別為34%、24%和60%[4-6]。這些并發(fā)癥不僅加重了患者的疾病負(fù)擔(dān)，還顯著提高了醫(yī)療成本和社會(huì)資源的消耗。

隨著對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入，其治療理念也在發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。基于心血管和腎臟結(jié)局研究的不斷涌現(xiàn)，糖尿病治療理念已由單純的血糖控制轉(zhuǎn)為糖心腎綜合管理。2025美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)建議以降低T2DM高危患者的心腎風(fēng)險(xiǎn)作為糖尿病治療目標(biāo)[7]。《中國(guó)糖尿病防治指南2024版》也指出T2DM疾病管理應(yīng)更注重合并心腎、肥胖疾病的綜合管理[1]。在治療藥物選擇上，SGLT2i和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等新型降糖藥物不僅具有顯著的降糖效果，還在心血管和腎臟保護(hù)方面展現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。這些藥物通過(guò)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、延緩腎病進(jìn)展以及改善心衰預(yù)后，成為糖尿病治療中的重要選擇。

孫嘉教授表示，盡管新型藥物和治療理念不斷涌現(xiàn)，但在臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面，多數(shù)T2DM患者合并有心腎風(fēng)險(xiǎn)，但臨床醫(yī)生對(duì)這些患者的早期篩查和干預(yù)不足。REVEAL-CKD研究顯示，高達(dá)50%的T2DM合并CKD3期的患者未被及時(shí)診斷CKD[8]。另一方面，單藥治療仍是最常見的臨床處方，而聯(lián)合治療的推廣相對(duì)滯后。此外，患者的治療依從性也是一個(gè)亟待解決的問題，而固定復(fù)方制劑（FDC）的應(yīng)用可以顯著簡(jiǎn)化治療方案，提高患者的依從性。

《中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）》更新解讀：引領(lǐng)糖尿病管理新篇章

雷閩湘教授解讀了《中國(guó)糖尿病防治指南2024版》的更新要點(diǎn)[1]。雷閩湘教授表示，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病患病率仍在不斷上升，已達(dá)11.9%，且90%以上為T2DM，這一數(shù)據(jù)提醒我們，糖尿病防治工作任重而道遠(yuǎn)。新版指南對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）是篩查和診斷的主要依據(jù)。同時(shí)提出了更為全面的T2DM綜合控制目標(biāo)，包括血糖、血壓、血脂和體重的管理。指南還特別強(qiáng)調(diào)，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，對(duì)于年輕、病程短、無(wú)并發(fā)癥的患者，可設(shè)定更嚴(yán)格的控制目標(biāo)。在治療路徑上，指南推薦將具有心血管和腎臟獲益的藥物，如SGLT2i和GLP-1RA作為初始治療選擇。此外，早期聯(lián)合治療被推薦為實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段。

此外，在心血管危險(xiǎn)因素和慢性并發(fā)癥的管理上，新版指南建議，糖尿病患者應(yīng)每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）及CVD的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。對(duì)于合并CKD的糖尿病患者，推薦首選具有心腎獲益的降糖藥，如SGLT2i和GLP-1RA，以降低腎病進(jìn)展及心血管風(fēng)險(xiǎn)。

以心腎為結(jié)局為中心：T2DM綜合管理新策略

T2DM是一種復(fù)雜的代謝性疾病，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究顯示，HbA1c每升高1%，大血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加38%，心梗風(fēng)險(xiǎn)增加18%，腎臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加24%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%[9-11]。因此，除了控制血糖外，降低心血管和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)成為T2DM治療的重要目標(biāo)。

秦映芬教授表示，SGLT2i能滿足糖尿病綜合管理多維度的需求，如降糖療效、心腎獲益、安全性及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等。秦映芬教授進(jìn)一步指出，作為一種新型的降糖藥物，SGLT2i通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖的排泄，降低血糖水平。研究顯示，SGLT2i單藥治療可降低HbA1c 0.78%[12]。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共46969例T2DM患者的薈萃分析顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可降低T2DM患者主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)10%，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)32% [13]。此外，SGLT2i整體安全性良好，不良反應(yīng)事件發(fā)生率與安慰劑相似。

基于SGLT2i的多重獲益優(yōu)勢(shì)，《中國(guó)糖尿病防治指南2024版》推薦處于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危狀態(tài)、已確診ASCVD、合并心衰及確診CKD的T2DM患者可優(yōu)先選擇SGLT2i[1]。2025ADA指南也再次肯定了SGLT2i在T2DM降糖、保護(hù)心腎方面的重要地位，推薦SGLT2i為T2DM合并ASCVD、心衰及CKD的一線用藥，所推薦等級(jí)為最高級(jí)別（A級(jí)）[7]。

三聯(lián)方案：T2DM治療增效減負(fù)新策略

T2DM的治療面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，單藥治療往往難以達(dá)到理想的降糖效果。其次，患者依從性不佳也是影響治療效果的重要因素。復(fù)雜的用藥方案和頻繁的劑量調(diào)整可能降低患者的治療意愿。此外，治療成本也是長(zhǎng)期治療過(guò)程中需要考慮的問題。李延兵教授指出，為了克服單藥治療的局限性，早期聯(lián)合用藥策略應(yīng)運(yùn)而生。多項(xiàng)權(quán)威指南和共識(shí)均支持在T2DM管理中采用早期聯(lián)合治療，對(duì)于新診斷的T2DM患者，尤其是HbA1c>7.5%的患者，應(yīng)考慮起始聯(lián)合治療[1，7]。早期聯(lián)合治療不僅可以更快地達(dá)到血糖控制目標(biāo)，還能通過(guò)簡(jiǎn)化治療方案提升患者的依從性。

在眾多聯(lián)合治療方案中，二甲雙胍（Met）、二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）和SGLT2i的三聯(lián)方案受到了廣泛關(guān)注。這一方案通過(guò)多靶點(diǎn)作用機(jī)制，能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效降糖、保護(hù)心腎器官、改善代謝參數(shù)等多重獲益。研究顯示，三聯(lián)方案治療不達(dá)標(biāo)患者，降低HbA1c更顯著，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[14]。而SGLT2i已被證實(shí)對(duì)心腎具有明確的保護(hù)作用，能夠降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)和延緩腎功能惡化。此外，三聯(lián)方案一天一次的給藥方式，顯著減少了患者的服藥負(fù)擔(dān)。李延兵教授強(qiáng)調(diào)，三聯(lián)方案有望成為T2DM治療的優(yōu)選方案。然而，臨床實(shí)踐中仍需根據(jù)患者的具體情況，如并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)條件、治療耐受性等因素，個(gè)體化調(diào)整治療方案，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。

Met聯(lián)合DPP-4i固定復(fù)方制劑：具有HbA1c快速達(dá)標(biāo)與依從性提升的雙重優(yōu)勢(shì)

相較于傳統(tǒng)的階梯治療，早期聯(lián)合治療有助于血糖盡早達(dá)標(biāo)并保持穩(wěn)定，并可克服臨床惰性，帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益。陳宏教授詳細(xì)介紹了Met聯(lián)合DPP-4i的治療優(yōu)勢(shì)。DPP-4i不增加體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且胃腸道反應(yīng)少[15，16]，其與Met聯(lián)合治療，能機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同增效。研究顯示，Met聯(lián)合DPP-4i起始治療24周，HbA1c（<7.0%）達(dá)標(biāo)率為81.8%[17]。

陳宏教授表示，將兩種藥物制成固定劑量的復(fù)方制劑具有諸多優(yōu)勢(shì)。首先，降糖療效優(yōu)于其中任一等劑量的單藥，更適合于HbA1c較高而需要起始聯(lián)合治療的T2DM患者；其次，減少了因控制血糖達(dá)標(biāo)而依靠單藥增加劑量所帶來(lái)的一些不良反應(yīng)，也降低了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)；最后，患者每天只需服用一次，大大簡(jiǎn)化了治療過(guò)程。患者心理接受度更高，有助于提高治療依從性。

早篩查早干預(yù)，把握CKD關(guān)鍵時(shí)間窗

蛋白尿是識(shí)別早期腎臟病變的敏感性指標(biāo)，也是慢性腎病快速進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子。蛋白尿陽(yáng)性的患者，慢性腎病進(jìn)展和發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[18]。與此同時(shí)，隨著蛋白尿水平增加，糖尿病患者CVD和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。對(duì)此，沈云峰教授表示，早期蛋白尿階段腎功能可逆，是干預(yù)糖尿病患者腎病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)間窗。因此，需要加強(qiáng)篩查和檢測(cè)，以識(shí)別早期腎臟損害。

2024改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）CKD指南強(qiáng)調(diào)了CKD高危人群篩查的重要性，建議使用尿白蛋白測(cè)量和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）評(píng)估來(lái)檢測(cè)CKD高危人群；對(duì)于偶然檢測(cè)到白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或低估算GFR（eGFR）后，重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)CKD的存在[19]。“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要也明確提出，要提高糖尿病等慢性病的篩查率和早期發(fā)現(xiàn)率，加強(qiáng)并發(fā)癥的早期干預(yù)和治療。

在治療上，沈云峰教授指出，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）是糖尿病腎病治療的一線藥物。然而，在RASi治療后，仍有部分患者存在較高的殘余風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，SGLT2i的出現(xiàn)為糖尿病腎病的治療帶來(lái)了新的希望。多項(xiàng)研究表明，SGLT2i在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，能進(jìn)一步降低蛋白尿、延緩腎功能惡化和改善心腎結(jié)局[20，21]。《中國(guó)糖尿病防治指南2024版》推薦，對(duì)于已確診CKD的T2DM患者，可優(yōu)先選擇有CKD獲益證據(jù)的SGLT2i[1]。

總結(jié)

本次大會(huì)為臨床醫(yī)生提供了寶貴的指導(dǎo)和啟示。SGLT2i和GLP-1RA等新型藥物的應(yīng)用，以及固定復(fù)方制劑（FDC）的推廣，為糖尿病患者的綜合管理帶來(lái)了新希望。但在臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如早期篩查和干預(yù)不足、聯(lián)合治療推廣滯后以及患者依從性不佳等。相信隨著“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，糖尿病管理將更加注重全病程、多維度的綜合防控，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作與技術(shù)創(chuàng)新，助力更多患者實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)、心腎獲益與長(zhǎng)期生存質(zhì)量的全面提升。

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