3月31日，《柳葉刀》發表了一篇Lancet Commissions的文章[1]，呼吁轉變冠狀動脈疾病的概念框架，建議將冠狀動脈疾病重新分類為動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病（atherosclerotic coronary artery disease, ACAD），從以往強調缺血和急性心血管事件轉向更系統理解動脈粥樣硬化。

鏈接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)00055-8/fulltext

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長期以來，人們通過心外膜冠狀動脈阻塞這一范式來理解冠狀動脈疾病，阻塞會導致心肌缺血（心肌血液供需失衡）。然而，這種以缺血和心血管事件為核心診斷和管理冠狀動脈疾病的模式存在缺陷。當缺血癥狀顯現時，往往已錯過最佳干預時機，導致治療手段效果欠佳。

現有診療方法的核心缺陷在于：其重點是通過血運重建對血管阻塞進行臨時補救，而非根治疾病本源。由動脈粥樣硬化引發的冠狀動脈疾病，導致心肌梗死的病理機制早在疾病初期就已形成。現行醫療過度聚焦于癥狀識別和急性事件處理，錯失了早期檢測和預防的良機。

全球每年有數十億資金用于冠狀動脈缺血的診斷和管理，然而心肌梗死的主要發病機制——動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，以及次要機制鈣化結節侵蝕（可能在疾病更早期階段出現），卻未得到足夠重視。

本委員會主張對冠狀動脈疾病的概念框架進行根本性轉變，建議將該疾病重新歸類為"動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病（ACAD）"，將關注重點從以往傳統的缺血和急性心血管事件轉向對動脈粥樣硬化的系統性認知。這種重新定義將有助于在疾病更早期識別和管理疾病，有望在全球挽救數百萬生命。

ACAD的風險貫穿終生，始于胎兒期，歷經兒童青少年階段，持續發展至老年。疾病早期階段的動脈粥樣硬化斑塊形成往往不會被察覺。當前醫療模式亟需從"以急性事件為核心"轉向"聚焦動脈粥樣硬化的早期診斷、預防與管理"的新范式。

在這一全新框架下，ACAD的病程應被視作從動脈粥樣斑塊最初形成到疾病晚期的連續整體。目標不應僅停留在癥狀和急性事件的處理上，而應注重在從源頭上預防疾病發生，并在可能的情況下逆轉其進展。

圖. 冠狀動脈疾病 vs. ACAD[2]

Key messages

1. 動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病（ACAD）臨床路徑焦點需從"缺血"轉向"動脈粥樣硬化"

• 據預測，2022-2050年，ACAD死亡率在中等偏低收入國家將上升19.2%，在中等偏高收入國家將增加4.2%。ACAD預計仍將是首要死因，到2050年每年將導致1050萬人死亡。

• 冠狀動脈疾病的管理重點必須從疾病晚期階段（冠狀動脈阻塞及其引發的缺血和梗死）轉向以動脈粥樣硬化的早期預防、逆轉和根治為目標的策略

2. 應將ACAD視為從生命早期延續至老年的疾病

• 這一新視角將推動診療重點從缺血或心血管事件發生后的診斷，轉向盡早評估個體或人群的終生患病風險

3. 通過早期改變危險因素可預防ACAD的發生

• 必須認識到ACAD及相關心血管事件是可預防的。若能在2050年前徹底消除已知的行為和代謝危險因素，全球ACAD死亡率將降低82.1%，每年可挽救870萬人的生命

4. 需建立ACAD早期篩查與檢測的有效策略

• 這些策略應通過生命早期的靶向篩查，最大限度發揮延緩治療干預、阻斷甚至逆轉動脈粥樣硬化進程的作用

5. 現有ACAD防治措施的實施水平亟待提升

• 循證醫學知識在ACAD領域的應用，存在嚴重不足且參差不齊的問題，導致死亡、殘疾及資源浪費，這些本可避免

• 各利益相關方應協同推進實施工作，確保全球公平采納經證實有效的ACAD防治策略

6. 必須消除不同地區在ACAD患者或高危人群的預防、診斷、治療和預后方面存在的差異

• 當前ACAD研究缺乏人群多樣性，其研究結論可能無法適用于所有場景

• 利益相關方應推動開展實用型研究：采用去中心化、適應性干預平臺，納入常規醫療環境中的多樣化患者群體，開展臨床試驗并開展終生隨訪

7. 需研發根治動脈粥樣硬化的新型療法

• 通過突破性研究實現動脈粥樣硬化的根治具備可行性

8. 應建立ACAD數據采集與共享的全球標準，為公共衛生決策提供依據

• 系統性國際協作可促進數據生成，并使數據可用于研究和政策制定

• 利益相關方需提供必要資源與立法支持，推動各國建設可持續、一體化、標準化且開放精準的ACAD核心健康指標數據庫，并確保數據獲取機制的公平便捷

9. ACAD醫療團隊與研究體系應向早篩和預防轉型

• 當前醫療資源過度集中于晚期診療，這種配置存在地域差異、資源不公，且難以應對經濟、社會及環境危機

• 各國應根據國情開展培訓，將醫療重心轉向ACAD早期預防、篩查及病程管理

10. 研究投入須與ACAD全球疾病負擔相匹配

• 當前研究資源投入與ACAD致殘致死負擔嚴重失衡。若不追加投入，到2050年全球急性冠脈綜合征發病率將翻倍

• 必須增加研究經費以應對疾病負擔，并支持改善全球預后的突破性研究

ACAD的預防

表. ACAD的預防目標

• 認可并優先考慮ACAD一級預防的作用

• 研究篩查危險因素及盡早開始預防策略對降低ACAD終生風險的作用

• 探究高危人群（有遺傳與環境風險）的ACAD危險因素演變軌跡以及從兒童青少年時期開始的預防策略

• 建立使用各種檢測手段（疾病活動度測量或動脈粥樣硬化直接顯像）的早期檢測方案

• 開發整合多模態數據的預測工具（含人工智能模型），聚焦風險的早期識別與縱向評估

• 評估長效療法、疫苗、復方制劑及新型療法對心血管危險因素、患者依從性及ACAD預后的影響

• 驗證基因檢測與基因組療法預防ACAD的作用

• 拓展已驗證療法的適用人群（如：GLP-1受體激動劑在糖尿病/肥胖人群外，是否可以預防ACAD）

圖. 預防ACAD的機會和策略

ACAD的早期檢測：篩查策略

圖. ACAD的篩查指導

表. ACAD的篩查策略

• 研發并驗證通過篩查無癥狀人群實現ACAD早期檢測的策略

• 重點發展可評估斑塊負荷與形態特征的影像學技術，同時兼顧成本效益與安全性（如最大限度減少輻射暴露）

• 開展研究評估ACAD早期檢測策略的長期預后價值，強化關于替代終點（如動脈粥樣硬化逆轉）的循證依據

參考文獻：

1. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00055-8

2. From coronary artery disease to atherosclerotic coronary artery disease: what is in a name? DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00563-X

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