“3個小時就致孩子身故的疾病

卻不算重疾”

近日

一起少兒重疾險拒賠事件

將保險公司推上風口浪尖

也引發了社會各界對于

保單重疾定義的探討及對

重疾險理賠問題的關注

3歲兒童因暴發性心肌炎身故

友邦保險拒賠引風波

上海的張女士在女兒滿月時購買了友邦人壽保險公司（以下簡稱友邦保險）一款重疾險，保額為50萬元，年保費4632元。今年2月，3歲的女兒因流感誘發暴發性心肌炎不幸離世，從確診到去世僅3個小時。張女士隨后申請理賠，但友邦保險表示，因不符合嚴重心肌炎條款，無法按照重疾險進行理賠。

根據友邦保險理賠人士的說法，該保險條款對嚴重心肌炎的定義有明確規定，須同時滿足3個條件：

一是心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左室射血分數低于30%；

二是持續不間斷180天以上；

三是以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

友邦保險認為，張女士的孩子不滿足以上要求，只能退還3年保費1.38萬元，而不是獲得理賠金50萬元。

當張女士將理賠遭遇發至社交媒體上后，瞬間引發了人們對重疾險理賠問題的關注。最終在律師的介入下，友邦保險同意賠付，并承諾同類案件將按相同方式理賠。

嚴苛定義成重疾險理賠攔路虎

導致糾紛頻發

張女士的遭遇雖是個案，但《中國消費者報》記者查閱諸多法院判決文書發現，因為保險條款對重疾險的疾病定義附加了多個限制性條件，很多公眾理解的重疾卻不被保險公司認可，從而導致理賠糾紛頻發。

限定多個疾病癥狀

山東省濟寧市中級人民法院今年2月終審的一起理賠案件中，劉某音被濟寧醫學院附屬醫院診斷為1型糖尿病，其投保的“平安愛滿分19兩全保險”附加愛滿分重疾19條款約定，“嚴重的1型糖尿病”才屬保險責任。

保險條款對于該疾病的定義是：“由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，且已經持續性地依賴外源性胰島素維持180日以上。須經血胰島素測定、血Ｃ肽測定或尿Ｃ肽測定，結果異常，并由內分泌科?？漆t生明確診斷。”條款同時約定，該病理賠還要滿足下列至少1個條件：已出現增殖性視網膜病變；須植入心臟起搏器治療心臟病；因壞疽需切除至少一個腳趾。

▲某重疾險條款中有關1型糖尿病的定義。資料圖片

對疾病確診的手術方式進行約定

2024年7月，北京一位4歲女孩被確診為肝豆狀核變性，申請理賠卻遭拒。保險公司稱，合同約定的嚴重肝豆狀核變性須同時滿足“典型癥狀”“角膜色素環”“血清銅和血清銅藍蛋白降低、尿銅增加”“經皮肝臟活檢定量分析肝臟銅含量”4個條件，女孩既無角膜色素環也未做肝臟活檢，未達理賠標準。保險公司堅持認為，女孩雖然確診患病，但是沒有經過肝臟活檢，說明患病程度并不嚴重，不應該獲賠。女孩家長認為，切肝活檢本身需要麻醉再進行相應的手術，容易給孩子帶來二次傷害，實際上這種疾病的診斷可以通過基因檢測。目前，女孩已在相關機構進行了基因檢測，也在醫院進行了確診，肝臟活檢沒有必要性。

負責張女士理賠案件的上海恒復律師事務所律師黃丹認為，保險條款中“嚴重心肌炎、嚴重糖尿病”等表述并不是一個獨立的疾病名稱，嚴重只是一個形容詞。但何為嚴重？保險條款的限定不一定是對的。如果保險條款本身是滯后的、不合理的，就極易引發爭議。

重疾條款相關規定

應兼顧醫學和司法標準

針對頻發的重疾險拒賠事件，有網友吐槽稱：

“生病、治療、病程不是我決定得了的，不可能按照合同約定的方式去生病?！?/p>

事實上

疾病本身與保險之間存在三重標準

即醫學標準、賠付標準和司法標準

《健康保險管理辦法》規定：

“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”

“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術的發展趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！?/p>

司法實踐中

法官又是如何看待

保險公司有關重疾的定義呢？

山東省濟寧市中級人民法院在審理劉某音理賠案時認為，案涉保險合同屬于法律意義上的格式條款，保險合同中定義的“嚴重的1型糖尿病”額外增加的3個條件與《健康保險管理辦法》規定不符，與現行“1型糖尿病”的醫學診斷標準相悖，亦超出了被保險人及投保人對于保險合同條款的通常理解。

北京市西城區人民法院也在審理未做肝活檢被拒賠案件時表示，保險公司要求嚴重肝豆狀核變性需要同時滿足4項條件才能賠付，明顯屬于對賠付條件的二次限定，超出了普通投保人對重大疾病的理解。該案主審法官表示，所謂二次限定就是保險條款在確診患有疾病的基礎上，再次限縮了保險理賠范圍，被保險人獲賠的范圍就會變小?！侗ｋU法》規定，保險公司應當在投保時就對二次限定作出明確的提示說明。如果保險公司沒有舉證證明已經盡到了提示說明義務，那么這些條款對于被保險人就不應當發生效力。

據了解，中國保險行業協會和中國醫師協會在2007年制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，并在2020年進行了修訂。

黃丹建議：“首先，建議提高修改頻率。保險條款可以按疾病、疾病狀態、手術細化疾病定義，或者合理區分疾病嚴重程度。其次，要避免設置違背通行醫學標準的不合理條件。再次，如果保險條款設置了高于通行醫學標準的重疾定義，保險公司要履行提示說明義務。”

對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍認為，化解重疾險理賠難題首要的是重疾標準的問題。對于疾病的定義修訂，可以加大頻率，比如三五年修訂一次，把新的疾病加進去，采納通行的新的醫療技術。

律師提醒：

對于已經購買了重疾險的消費者，如果發生保險事故，要善于與醫生協商，盡量讓醫生把保險條款理賠所要求的內容落實在醫療材料中，以便理賠時有據可依。若依舊被保險公司拒賠，可先嘗試到保險公司申請理賠復議，或者通過求助監管部門推動解決。還可以通過訴訟來維護自身合法權益。

中國消費者報新媒體編輯部出品

來源/中國消費者報·中國消費網

記者/聶國春

編輯/李曉雨

監制/何永鵬 任震宇

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