2025年《政府工作報告》（以下簡稱《報告》）中對今年我國醫療保障工作的主要目標和任務作了部署和要求，其中強調要以加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設，穩步提高公共服務和社會保障水平為主要目標。

《報告》中提到的醫保工作目標和重點任務，充分體現了黨中央、國務院高度重視改善民生，將完善全民醫保體系、提高全民醫療保障水平作為加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設的重要方面，以促進“三醫”協同發展和治理為導向，在醫保領域全面深化藥品集采政策、藥品價格形成機制、財政補助機制、籌資和待遇調整機制、省級統籌、醫保支付方式改革、基金監管、長期護理保險等各項改革，從而促進我國醫療保障事業高質量發展。

近年來，隨著“三醫”協同發展逐步推進與落實，我國醫改工作取得重大突破。按照中央關于深化醫保改革的部署和要求，國家醫保局陸續出臺了一系列醫保改革舉措，不斷完善醫保制度體系和相關政策措施，形成了覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。可以看到，我國的醫療服務能力、醫療保障水平、醫保基金籌資和支付能力等穩步提升，在鞏固全民醫保、促進醫保藥品目錄調整常態化、加大醫保藥品談判和集中招采、全面推行職工醫保門診共濟保障機制改革、深化醫保支付方式改革、持續加大財政補助和醫療救助力度等方面均取得顯著成效，老百姓看病難、看病貴問題正在逐步得到解決。

在2025年全面推進醫保改革與發展過程中，需要關注并努力做好以下幾個方面的重點工作。

一是健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制。為確保我國基本醫療保險實現可持續發展，應當堅持基本醫保“以收定支、收支平衡”的基本原則。一方面，醫保籌資必須堅持權利與義務對等，根據單位、個人的經濟承受能力合理確定籌資責任，其中個人承擔的籌資責任應適當增大，形成合理的籌資分擔機制，合理調整單位與個人繳費的比例關系。醫保費率調整應當統籌考慮醫療費用增長的合理程度、經濟增長水平、醫保基金收支狀況、單位和個人繳費以及財政補助的承受能力等相關因素，并將醫保費率適當控制在比較合理的、相對穩定的范圍之內。另一方面，要加緊完善醫保待遇調整機制，合理確定基本醫療保險的保障邊界，醫保待遇調整必須遵循醫療保險的客觀規律，并根據醫保基金預算管理與精算分析，合理確定醫保目錄范圍內住院費用以及門診統籌的醫保基金支付比例和實行門診統籌情況下的基金支付比例。在居民醫保的籌資結構和水平沒有顯著調整的情況下，其待遇水平應當與職工醫保之間保持適當的差距。通過建立比較合理的醫保籌資與待遇調整機制，不僅能夠為參保人提供基本的醫療保障，而且有利于醫保基金收支基本平衡，促進醫療保障制度實現可持續發展。

二是優化藥品集采政策，強化質量評估和監管。醫保藥品集采關系廣大參保人員、醫療機構、藥品生產和流通企業的利益，以及醫保基金收支平衡，應當兼顧相關各方的利益，尋找各方利益的平衡點，促使各方形成利益共同體。質量是藥品的生命線。鼓勵臨床一線醫生用好藥品不良反應監測信息平臺，積極反饋藥品質量風險線索。藥監、醫保等部門鼓勵醫生及時準確發現、收集藥品疑似不良反應，按要求上報“國家藥品不良反應監測系統”。同時，也鼓勵藥品行業有關人士和社會各界持續監督藥品質量。另外，持續鼓勵支持臨床醫護人員和醫療機構發揮專業特長，發揚專業精神，科學規范開展臨床研究，對原研藥、通過一致性評價的仿制藥等探索開展真實世界研究，更大范圍考察藥品療效，提示監管重點，促進產業發展，讓高質量藥物更多惠及更廣大患者。并適當改進和完善集采規則及運行機制，將藥品質量、療效、價格、臨床需求等多方面的因素都列入集采參考的因素，統籌兼顧、綜合平衡。

三是穩步推進基本醫療保險省級統籌。截至2024年10月，全國已經有12個省份的職工醫療保險實行省級統籌，還有11個省份的城鄉居民醫療保險實現省級統籌。其中，北京、上海、天津、重慶四個直轄市，以及陜西、寧夏、江西、四川、海南、西藏六個省份的職工醫保和居民醫保均已實現省級統籌，山東和福建兩省的職工醫保實現省級統籌，青海省的居民醫保實現省級統籌。此外，遼寧、安徽、貴州也計劃在今明兩年內陸續實行基本醫保省級統籌。根據多年來在部分地區實行醫保省級統籌的實踐經驗和存在的主要問題以及未來發展趨勢，今后在各地推進實行醫保省級統籌的總體思路如下：根據中央關于推進基本醫保省級統籌的目標要求，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為導向，按照全民醫保發展規劃的工作部署，積極而穩妥地協調推進各地職工醫保和居民醫保實行省級統籌，推進全省各地區醫保政策趨于統一，督促并指導各地區逐步縮小相互之間在基本醫保政策、管理、服務以及信息系統等方面的差距；逐步推進全省各地區在覆蓋范圍、籌資機制、待遇保障、支付方式、基金管理、風險防控等方面實現統一規范，逐步完善基本醫保省級統籌機制，促進基本醫保基金長期收支平衡，切實提高基本醫療保障水平，并在條件成熟時推動省級調劑轉向統收統支，促進基本醫療保險高質量發展。

四是加快在全國各地推廣建立長期護理保險制度。2016年在部分地區開展建立長期護理保險制度試點工作以來，試點已經歷了近9年的地方探索；全國49個試點城市和地區的參保人數已經達到1.8億人，為重度失能人員長期護理提供了可靠保障。目前，在全國各地推廣建立長期護理保險制度的時機已經基本成熟。今后在總結試點經驗的基礎上，可以在全國逐步推廣建立長期護理保險制度，為廣大失能人員、首先是重度失能人員獲得必要的長期護理服務提供基本的長期護理保障。應建立獨立的籌資機制，明確個人、用人單位和各級財政的籌資責任，進一步擴大籌資渠道，包括探索福利彩票公益金、社會捐贈等多種渠道籌資。做好與民政部門對經濟困難老人的補貼政策和殘疾人聯合會對重度殘疾人護理補貼政策之間的銜接，逐步實現整合。同時，要完善長期護理保險支付政策。在支付范圍上，根據當地居民收入水平及養老機構收費標準，測算確定支付標準，逐步將輔助器具以及失能的預防等費用納入支付范圍，適度增減支付范圍。在支付形式上，應以服務給付為主。在支付標準上，適度向居家照護和社區照護傾斜，引導保障對象優先利用居家和社區護理服務。要加強長期護理保險基金預算管理，為防止護理成本過快增長和經濟波動帶來的財務風險，建議建立長期護理保險風險儲備基金以及建立長期護理保險財務運行評估體系，并根據基金運行情況動態調整籌資和待遇政策，以促進長期護理保險基金長期收支平衡和可持續發展。（ZGYB-2025.03）

作者 | 金維剛 中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 劉新雨

熱點文章