醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全高效使用關乎億萬家庭的健康福祉。近年來，隨著醫藥費用快速增長、騙保手段日益隱蔽化、團伙化，醫保基金監管面臨嚴峻挑戰。近期央視曝光的武漢多家藥店通過虛構購藥記錄、誘導參保人“醫保套現”的亂象，更是為基金安全敲響了警鐘。

為了加強醫保基金監管，國家醫保局以技術創新為突破口，構建起覆蓋全國的藥品追溯碼體系，通過“一藥一碼”實現全流程精準監管。從2024年4月，國家醫保局在全國范圍開展藥品追溯碼采集應用試點工作。2024年11月初，針對某藥品追溯碼重復報銷情況在局官方網站和微信公眾號上對46家定點醫藥機構進行了公開問詢，邁出了應用追溯碼開展醫保基金監管的第一步。2024年11月13日，12月6日，連續舉辦兩場加強藥品追溯碼醫保監管應用懇談活動，邀請百余家醫藥企業參加，下發藥品追溯碼重復結算疑點數據，指導開展自查自糾，并進行法律法規和政策解讀。同時，全國各地也組織開展了懇談活動，對定點醫藥機構進行廣泛的宣傳、動員和教育。而就在3月31日，國家醫保局再次強調：2025年，將全面推進“碼上”嚴監管，充分發揮藥品追溯碼數據價值，構建各類大數據模型，拓展監管應用場景，對串換、倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開展精準打擊，加大處置力度。這一舉措標志著我國醫保基金監管正式邁入智能化、精準化的新階段。

?追溯碼全覆蓋：從“源頭”到“終端”的全程可溯

據國家醫保局公布的數據顯示，截至2025年3月31日，國家醫保信息平臺累計歸集追溯碼273.09億條，覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團。接入88.9萬家定點醫院藥店，占定點醫藥機構總數的95.6%，定點醫療機構接入占比92.82%，定點零售藥店接入占比98.18%。這意味著，全國超九成醫藥機構的每一盒藥品，從生產、流通到銷售、使用，均被賦予唯一“身份證”，全鏈條信息實時上傳至國家醫保信息平臺。

藥品追溯碼由20位數字組成，包含藥品類別、生產批次、流通路徑等核心信息。通過掃碼，監管部門可實時獲取藥品的“前世今生”：在生產端，藥企為每盒藥品賦碼，確保源頭信息真實；在流通端，物流企業掃碼記錄倉儲、運輸節點，防止“黑渠道”藥品流入；在銷售端，醫院、藥店掃碼銷售，確保“進銷存”數據實時同步；在使用端，患者購藥后掃碼驗證真偽，形成社會監督閉環。這種全鏈條的透明化管理，不僅提升了藥品安全，也為醫保基金監管提供了堅實的數據基礎。

數據顯示，國家醫保服務平臺APP上線“醫保藥品耗材追溯信息查詢”功能后，日均查詢量突破50萬人次。公眾通過掃碼驗證藥品合法性，舉報異常線索的能力大幅增強。

不難發現，技術支撐下的醫保基金監管效能在顯著提升。而除此之外，藥品追溯碼的應用為醫保基金監管開辟了數據治理新路徑。相關業內人士指出，在醫保支付方式改革不斷深化的背景下，傳統監管手段面臨數據真實性驗證困難、全流程穿透能力不足等挑戰。而藥品追溯碼通過完整記錄藥品“生產-流通-銷售-使用”全鏈條數據，為破解這些難題提供了技術支撐。具體而言，監管部門可依據追溯碼精準核驗每盒藥品的實際流通路徑與使用場景，有效識別超高編碼、診療不足等違規行為。這種基于真實追溯數據的監管模式，不僅能遏制定點機構通過虛構用藥、替換藥品等手段套取醫保基金，還可對“藥販子”倒賣回流藥品等新型騙保行為形成精準打擊。

值得關注的是，國家醫保局相關負責人介紹，今年3月，國家醫保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題的專項行動。目前，國家醫保局大數據篩查線索已經陸續下發各地，從3月到12月底，將分三個階段，打擊一批違法違規的定點醫藥機構、藥販子和職業騙保人，推動實現源頭治理，確保人民群眾用藥安全，守牢醫保基金安全底線。

?大數據監管：讓騙保行為“無處遁形”

國家醫保局指出，2025年將重點推進大數據模型在基金監管中的應用，對串換藥品、空刷醫保卡、倒賣醫保藥品等行為開展精準打擊。這一轉變的背后，是對傳統監管痛點的深刻反思與技術創新帶來的破局機遇。

過去，醫保監管主要依賴人工抽查、投訴舉報等被動手段，難以應對“票貨分離”“藥販子團伙作案”等新型騙保手法。例如，一些不法分子通過偽造醫療票據、冒用他人醫保卡跨區域購藥，形成隱蔽的黑色產業鏈。而大數據技術的引入，使監管模式發生根本性轉變。通過分析購藥頻次、藥品類別、支付記錄等數據，系統可自動識別“一人多卡”“突擊購藥”等異常行為。追溯碼數據與醫保結算、電子病歷等信息交叉比對后，更能發現“虛構診療”“串換藥品”等隱蔽違規。

“大數據時代，任何違法違規痕跡都會被留存。”國家醫保局副局長顏清輝介紹，2024年醫保飛行檢查更加注重發揮大數據的作用，如通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索，追回醫保基金近3200萬元。此前，國家醫保局也公開介紹，2022年醫保局通過大數據分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。

而在醫保智能審核和監控方面，醫保部門依托智能監控子系統，動態采集分析業務數據，可實時篩查醫保異常結算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環節智能監控。僅2022年，全國醫保部門通過智能監控子系統拒付和追回醫保資金達38.5億元。

定點醫藥機構：嚴守“四不”紅線，落實主體責任?

“醫保部門加強藥品追溯碼監管，既是維護廣大參保人用藥安全和合法權益的重大舉措，也是支持企業高質量發展的重大舉措。同時還可以幫助企業防止產品被假冒、打擊倒賣藥品黑色產業，維護企業合法權益。藥品追溯碼應用之后，藥品流通零售環節的回流、串換和空刷、假冒，將逐一徹底暴露在大數據面前，相關企業必須牢固樹立合法意識，大力加強員工培訓，堅決杜絕類似違法違規行為。”此前國家醫保局基金監管司司長顧榮在加強藥品追溯碼醫保監管應用懇談活動中表示，并呼吁呼吁各定點醫藥機構：一定不要有僥幸心理，要加強教育培訓，嚴格規范作業，認真自查自糾，若有違規及時向當地醫保部門報告并主動退回涉及醫保基金；分落實自我管理主體責任，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

而就在近日，國家醫保局再次向定點醫藥機構發出警示：必須摒棄僥幸心理，嚴格落實“不空刷、不串換、不采購（非法渠道藥品）、不銷售（非法渠道藥品）”的“四不”要求，做到“賣藥必掃碼，買藥請驗碼”。

為了壓實定點醫藥機構主體責任，各地醫保部門正通過“線上+線下”立體化監管手段強化督導。在技術層面，各地在積極推進全國統一的醫保信息平臺實現追溯碼掃碼結算與進銷存數據實時聯網。該系統可自動比對藥品出入庫記錄、處方信息和醫保結算數據，一旦發現“無碼銷售”“一碼多用”等異常情況，將實時觸發預警并凍結相關醫保結算權限。某連鎖藥店負責人透露，門店每銷售一盒藥品都需完成“掃碼入庫-掃碼開方-掃碼結算”三重驗證，系統自動生成帶追溯碼的電子憑證作為醫保報銷依據。

除此之外，自查自糾與信用體系建設成為監管重點。國家醫保局要求機構定期開展內部審計，及時退回違規基金。2025年起，醫保信用評價體系全面推行，違規機構將被納入“黑名單”，面臨降低醫保結算比例、取消定點資格等聯合懲戒。在制度約束與技術賦能的雙重加持下，醫保基金監管正逐步構建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效治理格局。

醫保基金安全關乎國計民生，不容絲毫懈怠。國家醫保局以“碼上監管”為抓手，推動基金監管從“人防”轉向“技防”，從事后追責轉向全程防控。這一舉措既彰顯了國家醫保局守護群眾“看病錢”“救命錢”堅定決心，更通過技術支撐、社會共治與長效治理機制的協同發力，構建起“數據穿透監管鏈、信用約束行為鏈、全民參與監督鏈”的現代化治理體系。?

然而，技術手段并非萬能。筑牢醫保基金安全網，仍需多方同心協力：相關部門需持續完善法規、優化技術；醫藥機構須嚴守合規底線、主動承擔社會責任；公眾則應積極參與監督，共同抵制騙保行為。唯有如此，方能確保每一分“看病錢”“救命錢”都用在刀刃上，為14億人民的健康福祉保駕護航。

來源 | 中國醫療保險 七月

編輯 | 符媚茹 劉新雨

熱點文章