一、機構介紹

成都市武侯區玉林社區衛生服務中心成立于2000年，是在原國家衛生部與加拿大國際發展署合作的醫療改革項目背景下，建立的中國第一個標準化社區衛生服務中心，是政府全額出資舉辦的公益性基層醫療衛生機構。中心現有工作人員157人，服務玉林轄區5.24平方公里、11個社區居委會、14.8萬常住居民。設玉林社區衛生服務中心（電信南街）、玉林社區衛生服務中心（林蔭街）、玉林北路社區衛生服務站、棕北社區衛生服務站，中心和站實行一體化管理。主要為轄區居民提供連續、綜合、協調、可及的基本醫療和基本公共衛生服務。

中心堅持“以人為本、用心關愛、群眾滿意、健康社區”的服務理念，以“家庭醫生簽約服務模式”和“慢性病患者健康管理”為切入點，扎實推進社區衛生各項工作。先后獲得“全國示范社區衛生服務中心”、“全國群眾滿意的社區衛生服務機構”、“全國百強社區衛生服務中心”、“全國優質服務示范社區衛生服務中心”、“全國十佳全科專業基地”等榮譽稱號。

二、問題分析

圍繞習近平總書記“要樹立健康第一的教育理念”重要指示，一系列文件的出臺，明確將學校衛生與健康教育工作納入國家戰略體系，促使學校衛生工作從基礎保障向綜合性健康管理加速轉變，工作內容從傳統的環境衛生、飲食安全和基本健康教育，逐步拓展到涵蓋心理健康、營養指導、疾病預防與控制等多元化領域。

2019年成都市健康副校長制度作為一個重要的公共衛生和教育體系，推動了“教育衛生部門—醫療機構—學校—家庭”四級疫情防控工作機制的建立，中心圍繞“六個一”工作管理制度積極推進家校醫協同建設，同時結合健康中國行動（2019-2030年）的意見，從2022年開始通過“小小的種子開大大的花-兒童精神心理發育幼師能力提升培訓及沙龍”、“中醫藥文化進校園”、“幼兒園肥胖隊列干預”等“一校一特色”機制深化健康副校長工作，并推進校園“醫防融合”管理。2023年開始引入“兒童生長發育”主線，串聯運動、營養、身高、心理、肥胖等關聯健康分支，建設“家校醫閉環醫防融合管理”。

在工作推進的過程中，中心也逐漸感受到，單向的健康資源輸入質效正逐步降低，表現為：

1）早期部分商業化行為影響了家校對基層衛生機構開展校園健康工作公益性認同的溝通成本。以往圍繞防控工作開展的單一科普形式，在隨手可取的“網絡科普”沖擊下，也分散了家校對優先且重要校園健康問題的判斷和關注。

2）健康中國行動正從慢病防控轉為主動健康管理。基于“健康意識崛起-為健康付諸行動-傳遞健康理念”的健康行為轉化路徑，群體健康教育不僅對內容形式質量提出了更高要求，圍繞知信行開展的健康場景建設也亟待提上日程。

3）基于溝通成本和專業性要求的提升，健康副校長難以短時間負荷從單一防控到多面手的轉變，中心對于專病體系學科建設和居民認同尚面臨從0到1的孵化周期。從健康管理的角度而言，因專病形成的帶病體粘性頻率并不適合群體健康管理的調節要求。

2021年8月國務院發布《全民健身計劃（2021-2025年）》“推動體衛融合服務機構向基層覆蓋延伸”；2022年3月份國務院印發《關于構建更高水平的全民健身公共服務體系的意見》“深化體衛融合，制定實施運動促進健康行動計劃。推廣常見慢性病運動干預項目和方法，倡導“運動是良醫”理念”。中心事業發展部結合前期工作調研和政策指引，于同年6月份啟動了校園兒童“運動促進健康”工作項目（以下簡稱體衛融合），并逐步通過“點線面體”項目工作制，推進兒童體態健身處方和運動處方，落實“23433”衛生健康規范化服務，堅持醫防融合發展理念，探索實施“健康管家”主動服務模式改革，為群眾提供多元化家庭醫生簽約健康服務。

三、管理思路

多元化健康管理和醫防融合，不僅要同步家校醫各個點位的綜合需求，形成醫療技術支撐下的家校醫閉環管理動線，還要從“以人為本 健康社區”出發結合兒童“正向成長、社交屬性”等健康行為養成特點搭建幫助兒童在熟悉的生活學習環境中學以致用的“家校社醫”健康管理服務平面，更重要的是引入政策公益資源和市場化活力，形成以家庭醫生分級診療為核心的價值醫療體系和多層次支付體系的驅動合力。

體衛融合注重運動對疾病的預防以及對全人群全生命周期主動健康的價值，它不僅是一種健康促進策略，也是一種全新的健康服務模式，通過數字指標融合來倡導“運動是良醫”的理念，形成科學有效的非醫療手段，既可以應對老齡化和遏制慢性病高發態勢，也適用于校園視力不良、肥胖、脊柱側彎、生長發育、群體心理等重點兒童健康問題，同時其生活化場景對增強群體健康干預的粘性和質量也相得益彰。

四、項目實施

（一）梳理項目“點線面體”框架

（二）項目具體做法

1.直播喚醒與校園啟動。2022年7月結合校園兒童居家的統一要求，中心邀請專業兒童體態教練，通過30天晨起打卡“體態直播喚醒”的形式發起了兒童體態狀況居家自測、在線初篩指導和評估、每日跟練視頻打卡、高低肩駝背問題訓練視頻普及等形式鼓勵居家運動，活動吸引了轄區中小學家庭和學校對體態問題的關注。暑期末活動總結，中心邀請了四川省骨科醫院運動康復科的醫生與家校共話兒童體態健康，也推動了棕北小學10月份結合校園體檢開展二年級專項體態篩查工作。完成全部篩查項目272人，篩查結果如下：頭頸部前傾23人（8.5%），側偏19人（7.0%）；高低肩102人（37.5%）；胸椎后凸增大（駝背）14人（5.1%），曲度變直6人（2.2%）；腰椎曲度增加47人（17.2%），曲度變直1人（0.3%）；骨盆左右不對稱13人（4.8%）；骨盆旋轉不對稱4人（1.5%）；膝關節內外翻（O/X型腿）42人（15.4%），膝超伸29人（10.7%）；跟骨內外翻15人（5.5%）；負重時扁平足86人（31.6%），非負重扁平足7人（2.6%）；脊柱左右不對稱59人（21.7%）。數據顯示該校2年級兒童高低肩、腰椎曲度變化、負重扁平足問題明顯。

2.問卷調研和資源配置。2023年1月中心聯合四川省骨科醫院運動康復科開展家校線上直播和線下復診的形式為家長提供了詳細的報告解讀和雙向轉診。在健康副校長的協助推動下，2023年2月中心與棕北小學共同啟動了“校園兒童體態養成項目”。3月740位家長參與了《兒童體態健康知識需求調查》，根據調查報告反饋：1.大部分家長比較關注孩子體態問題，并有40%的家長能做到提醒和監督。2.有74%的家長認識到孩子的體態問題是由于日常行為習慣不好引起的。3.孩子的體態問題表現前5位是駝背、近視、牙齒咬合不均或打鼾、高低肩、鞋子內側或外側有磨損。4.有56%的孩子有學習姿態不端正的問題，分別有18%和12%的孩子存在躺著趴著看書玩手機的習慣。5.家長最擔心體態帶來的影響前三位的是：形象氣質、健康和視力。6.多數家長從網絡媒體、醫生處獲得改善體態的相關知識。7.有78%的家長認為非常應該在學校開展體態類課程，有20%的家長認為應該開展。8.多數家長會選擇養成良好的行為習慣、針對性的矯正以及適當運動來改善體態健康。9.關于家長知識課堂，家長最想了解的是體態問題的矯正和預防。10.關于學校開展體態專項活動，多數家長希望通過校園課間操和延時課糾正性訓練來矯正。

結合問卷調查反饋和分析，3月同期中心與省骨科醫院正式簽訂了專科聯盟和雙向轉診合作協議，逐步完善臨床分級診療線，通過“篩查-評估-干預”模式，對學生兒童進行分層分類精準健康管理。針對體態正常兒童，在校園推行正確的坐姿、站姿、走姿，繼續保持良好體態；針對輕中度體態問題兒童，由專業的醫生和教練進行糾正訓練；對于有重度體態問題的兒童，由綠色通道轉診到省骨科醫院進行進一步的診斷和治療，以保障兒童以最方便快捷地享受到專業醫療服務，最大程度地減少由于體態問題帶來的終身影響。2023年3月至9月期間開展了多學科專家參與的特色“兒童周末營”4次，個案咨詢380次，篩查513名兒童，并為評估異常的15名兒童開展了104次個性化訓練。

同時中心與棕北小學圍繞校園環境建設、主題活動開展、校內校外多種宣教干預形式制定了項目計劃。中心錄制了“兒童坐-站-走姿”標準視頻和“預防駝背、高低肩”系列視頻。對學校遴選的學生進行“校園體態標兵”的專項訓練。并受邀開著“玉林健康快車”進入大運會場館，與學校一起共建“棕北小學運動與健康研學活動實踐賽場”。

3.項目二階信息化賦能。2024年3月份，中心通過整合第三方資源優化了運營側和信息化能力，聯合學校在二年級啟動了第二階段數智化校園健康促進項目：1）通過定制小程序提供家長端體態自測、骨齡生長發育指標居家監測；2）264名在校學生參與了骨齡、生長發育評價和體姿態專項篩查，中心兒童保健醫生和運動處方師協同為孩子們開展結果評價，并提供了階段性生長發育建議、體姿態運動處方及居家跟練視頻；3）中心特邀上海體育學員陸大江教授和學校共話“校園體醫融合”，梳理校園運動促健康的建設目標，強化頂層設計。通過開展校園體質監測數據分析，為學校針對性的健康教育計劃和體育教學方案提供醫學優化建議；4）持續通過周末營、“托管式小小醫生暑期營”、校園科普直播、科普視頻、群管理和小程序信息推送等形式為孩子們持續提供可及性健康干預和運動處方門診等醫防融合服務。

4.武侯立身項目，從線到面的探索。

1）項目啟動。武侯區民政局通過對中心前期校園體態養成項目建設工作的調研，于2024年6月底啟動了由中心牽頭實施武侯區“立身”未成年人關愛專項行動。在民政、衛健、教育、婦聯、殘聯、慈善會等政府多部門協調組織下，中心堅持引入“運動處方”和“體衛融合”政策導向，組織項目人員26人、第三方支持團隊10人、校園篩查參檢人員48人，借助17人的“武侯立身專家指導工作小組”進一步優化了臨床分級診療線，并在專家的指導下確定了項目培訓標準、數據流轉匯總路徑、服務流程，通過定制小程序和數據大屏夯實了項目“篩-診-評-訓”閉環管理的基礎。

2）科普宣教激活。中心充分動員健康副校長參與推進“家校社醫政”五位一體宣傳，積極通過多形式、多渠道、多點位開展宣傳，教育引導未成年人樹立“每個人是自己健康的第一責任人”意識，印制宣傳小手冊、海報、健康宣傳折頁、宣傳折扇等宣傳資料5萬余份，在全區60余所中小學校和11個街道、72個社區進行全覆蓋宣傳；以成都市“明眸皓齒、正心立身”未成年人關愛專項行動成果宣傳為契機，在微信公眾微信號、視頻號、朋友圈及頭條進行推送“立身”宣傳視頻資料、科普宣傳視頻、專家體態直播答疑活動、校園體態操視頻、居家跟練動作視頻等多媒體，同時協調多機構推進對項目多媒體素材的轉發宣傳，進一步擴大社會影響，取得了良好效果。

3）體醫閉環。項目配置了篩查設備“軀干旋轉測量儀（Scoliometer）檢查”“光學足底鏡”提高篩查精度和效率。截至2024年7月13日，完成對全區6萬名7—17周歲在校未成年人扁平足和脊柱側彎的篩查，篩查率和建檔率達100％，脊柱側彎結果異常率1％（其中男孩0.7%，女孩1.3%），足底異常率12.1%（其中男孩12.4%，女孩11.5%），高于國家公布的同齡段異常率。7-9月“立身”項目關愛行動領導小組還組織項目小組專家成員在玉林社區衛生服務中心、玉林－四川省體育館體衛融合健康促進中心等場地對初篩異常的未成年人進行開展線下復核。并通過小程序向家長開放“校園初篩結果”手機端查詢和復診預約功能，對初篩中發現的X型腿、O型腿、高低肩、圓肩駝背等其他身體骨骼發育異常的也納入第二輪線下復診范圍，充分結合暑期工作日和周末營等形式為復診家庭提供就診便捷。在線下復診醫務人員配置上，項目小組專家通過輪值義診的形式，并帶領科室或團隊成員提供現場查體、問診、咨詢以及轉診綠色通道預約等便民服務。2024年7月22日至9月30日，共有321人參加專家線下復診，綜合結果異常7611人，其中扁平足異常157人（輕度122人，中度22人，重度13人），脊柱側彎異常137人（輕度86人，中度23人，重度28人），其他因素異常60人（高低肩37人，跟骨外翻3人，拇外翻8人，全身關節松弛癥3人，漏斗胸2人，其他項目異常7人）。截至2024年11月1日，共有80人到上級醫院進行確診，其中扁平足29人，脊柱側彎61人，高低肩18人，其它問題5人。

4）公益性定向驅動服務由線到面。2024年5月四川省體育局 、衛健委、中醫藥管理局、疾控局聯合印發《關于促進體衛融合發展的指導意見》，7月經過多次共同協商中心與四川省體育館簽訂戰略協議，在武侯區內推進體衛融合發展，推動體衛融合服務機構向基層、群眾覆蓋延伸，實現運動康復處方化、運動處方功能化、運動健康主動化，開展“體質檢測”（拓展國民體質監測站服務功能）、“賽事植入”（開展重點人群體質健康促進行動）、“產業融合”等方面優勢互補建設，并通過“基地共建”（促進社區健身與健康融合服務）成立了“四川省體育館-玉林社區衛生服務中心體衛融合健康促進中心”，不僅推動了多元化場景的點線面，也為“武侯立身”項目中復診異常的120名入營的孩子開展暑期公益康復訓練營提供了有力支撐。訓練營通過10節訓練課完成呼吸訓練、胸腔靈活性及穩定性訓練、骨盆的穩定及靈活性訓練、胸腔-骨盆對位訓練、正確的步態/跑姿等多種訓練，從呼吸到脊柱到肩胛再到核心，結合推、拉、提、舉、蹲、跳等動作模式為孩子們逐一展開訓練。中心運動處方師還根據《兒童體質健康監測》評估，并形成出營的運動處方和跟練視頻，并通過周末營持續為孩子們提供“健康監測和科學運動”相結合的綜合指導。9月開學后開展線下復診延時門診，邀請專家指導組成員再次開展2次體態答疑直播活動。

5.高校聯盟優化頂層設計，豐富“家校社醫政”的多元化服務面。中心在2024年2月與四川大學華西第四醫院/華西公共衛生學院開展了一系列緊密合作與探索，先后共建了“體重控制學科聯盟”、“華西公共衛生學院研究生產業基地”。借助項目暑期輻射，7月份中心公共衛生科與華西公共衛生學院兒少系聯合推出“兒童青少年減糖認知和行為實踐暑期主題體驗活動”，針對既往兒童含糖飲料干預中存在“社交屬性”等影響因子，邀請家長和孩子共同參與“熱量標簽”識別、“熱量交換和運動促進健康”知識學習，并通過“超市飲料大作戰”、“午餐熱量我來評”、“健康奶茶我做主”、“網紅街減糖主題秀”等挑戰與任務結合的活動形式，讓孩子們在活動游玩參與中，形成健康共識，并主動梳理自己的健康標準，促進孩子們自我健康管理能力的提升。

6.由面到體，欲先行且先試。2024年10月，四川省啟動“體醫融合”先行先試項目，四川省體育局、省衛健委、省財政廳、省體科所先后3次前往中心調研“體衛融合”工作情況。中心亦積極與各級專科醫院、省體科所、省慢病所、行業論壇中的專家學者開展交流，并主動向省體育局等行政部門提供關于“診療側”、“數據側”、“產教融合側”等包括“多層次醫療保障”在內的“基層體衛融合體系”建設的經驗和建議，積極推動體衛融合在基層的體系化標準化建設。

五、項目思考

1.基層體衛融合尚需形成去項目化驅動力。基層衛生機構工作定位與項目定向公益性能有效預熱目標人群和功能社區，形成初步的工作流程。但居民知信行轉化尚需要持續干預、單業務線成長周期與科室績效的沖突、可轉化目標人群在基層衛生中的留存、功能社區的投入產出邊界等方面都給單一“運動康復”亞專業門診可持續性發展帶來了壓力。這也提示我們，以業務為中心的臨床科室建設路徑在基層不具備足夠的群眾基礎，只有充分聚焦“以人為中心”的健康管理，通過強化基本醫療資源協同增加患者粘度和信任度，借助基本公共衛生優勢提升效率和質量，才能在業務流程中交叉應用亞專業工具開展“價值醫療”和形成家庭醫生簽約多學科醫防融合轉化。

2.運動處方應用管理場景建設既需要標準化也要強化綜合效用度。“慢性病非藥物處方”、“體重管理年”、“深化‘23433’衛生健康規范化服務”正將運動促健康的措施向全人群全生命周期推動。未來的運動處方應用場景將圍繞“三大人群”（健康 /亞健康 /帶病體）逐步展開，基層衛生機構應擁有滿足“群體/個體健康管理”需求的運動場景：1）基層衛生機構可借助垂直網絡激活帶病體人群，實現分級管理體系化；2）圍繞15分鐘運動圈，對轄區運動資源和運動設施因地制宜，并形成標準化空間建設和流程管理，提高群體參與的可及性和依從性；3）“一個人眼中就有一千個哈姆雷特”，一座城市也分布著一千種運動體驗，運動是激情的而持續運動是需要驅動的，精準的運動處方也需要運動者的參與才是有效的，充分調研轄區人群需求，聚焦群體特點，建立“運動獲益 共建共享”的wifi熱點，總有一個綻放的方式解開社區運動流量密碼。

3.陪伴與跟隨，讓運動成為生活的一部分。家醫簽約陪伴與居民運動跟隨本就是贈人玫瑰收留余香。運動促進健康不僅是我們開展簽約服務的工具，更是值得醫務人員從自我健康出發相得益彰。讓每一位醫務人員都成為運動健康項目、體重控制的踐行者和獲益者，有能力陪伴才能形成運動跟隨，才能為轄區群體運動促健康的發展沉淀更有活力的因子。

4.發現的問題。通過對武侯立身項目的運營，和家校社參與的反饋，我們也發現：1）X型腿、O型腿、高低肩、圓肩駝背等其他骨骼發育異常等問題在兒童體態中普遍存在；2）連續性運動檔案的建立和評價是兒童長期運動發展規劃的基礎，現有校園主體篩查尚不足，完善還需既需要健康副校長持續工作下沉，建立更完善的體質監測應用干預機制，還需要通過行政部門增強校園體檢和專項篩查經費保障；3）部分監護人對“立身”的重視程度不夠，對未成年人長時間行走后足部疼痛、彎腰駝背現象不以為然，或諱疾忌醫或放任自流，導致扁平足、脊柱彎曲的問題越來越嚴重，對遠期健康造成影響。4）家長對小程序篩查報告查閱比率低于50%，家校醫的“篩-檢”路徑還不夠通暢，強化數智化窗口的公信力，提高同伴影響和知信行轉化效率，減少閉環管理的觀望性損耗周期，可助于形成更有活力的干預氛圍。

5.動線與支付。體衛融合建設是在體醫融合的基礎上提升健康生活化，在以家庭醫生服務為載體的基層體衛融合體系建設中，既需要建設垂直醫療網絡持續提升基層醫療衛生業務水平線，也需要重視“運動促健康”關聯公益屬性機構的資源整合，提高群體驅動的流量線。在體系建設的過程中，有機會通過基層衛生“價值醫療”屬性，引入多層次醫療保障體系和多元化支付機制來形成更有活力的“運動促健康”底層驅動。

供稿：成都市武侯區玉林社區衛生服務中心

編輯：王超群 校審：李瀟