2025年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

撰文丨汪 航

責編丨汪 航

近期，多地醫保監管部門掀起了一場“夜查專項行動”。

今日（31日），浙江臨海市醫保局發布消息稱，3月28日，市醫保局采取“四不兩直”，即用“不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場”的檢查方式，對市域內5家二級及以上定點醫療機構開展突擊夜查專項行動。

除了臨海，“醫學界”梳理發現，近1個月以來，已有河南省鄭州市醫保局管城分局、甘肅省隴南市徽縣醫保局、湖南省懷化市新晃縣醫保局等，對定點醫療機構突擊夜查。另有多地醫院正開展醫保基金自查自糾工作。

業內專家告訴“醫學界”，從2025年4月起，醫保基金飛行檢查將正式啟動。在去年高壓監管的基礎上，今年的醫保飛檢監管范圍更廣、更細，手段也會進一步升級。

臨海市醫保夜查專項行動現場/圖源：臨海醫保工會

一批醫院在夜間被突擊檢查

縱觀此次各地醫保局的夜查行動，可謂“嚴”字當頭。

臨海市由局領導班子成員帶隊，組成4個檢查組。他們通過調取住院患者在院病歷、查閱治療及護理記錄、隨訪同病房患者、問詢醫務人員等方式，重點檢查是否存在掛床住院、誘導住院、冒名住院、低標入院等違法違規行為。

臨海市透露，此次行動共核查住院病人1100余人，對檢查過程中發現的涉嫌違規問題現場進行登記，安排進一步核實有關情況。確屬存在違規問題的，將進行嚴肅處理。

和臨海市類似，懷化市新晃醫保局的夜查重點是“住院病人在床管理、診療信息一致性、患者身份真實性等”，且強調該專項行動十分嚴密。

新晃醫保局稱，突擊夜查專項行動由局領導班子成員帶隊，邀請派駐紀檢組、行風監督員及媒體記者全程參與，組成2個督查組，采取“現場抽定被檢機構、全程保密防跑風”的檢查機制。

行動前，新晃醫保局還統一收繳了各成員的通訊設備，通過紀檢組現場抽簽確定被檢單位，以確保檢查的公平性和突擊性。

據統計，新晃縣當晚共核查住院患者360人次，調閱病歷資料80余份，現場整改問題2項，對醫療機構夜間診療服務秩序予以規范。

新晃醫保局突擊夜查專項行動/圖源：懷化醫療保障

除了臨海市、新晃縣，鄭州市醫保局管城分局的夜查重點是“掛床住院、冒名住院、誘導住院、虛假住院”，通過現場調取住院人員信息，掌握住院人數，抽取住院病歷，直接進入病房逐個清點人數，核查病人身份信息，逐一詢問治療情況，查看治療痕跡等方式進行檢查。

多地醫保局表示，下一步將繼續加大打擊欺詐騙保的力度。

新晃縣醫保事務中心負責人介紹，未來，將持續完善“白+黑”“5+2”常態化監管機制，運用智能監控、大數據分析等科技手段，構建全天候、多維度的基金監管體系。

鄭州市醫保管城分局則表示，將通過日常稽核、定期檢查、隨機抽查、突擊夜查等方式，加大監督檢查力度，確保始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢，持續加強巡查稽核，強化醫保基金監管，打造“不敢騙保”態勢，構建“不能騙保”機制。

4月起，全國飛檢正式啟動

夜間突擊檢查行動之外，全國多地醫院正就醫保基金情況進行自查自糾。

例如，西安航天總醫院的自查自糾工作共設置醫療、藥耗、財務物價、數據四個檢查工作組，分別對醫院門診、住院業務的診療合規性、藥耗進銷存、物價收費及醫保貫標等工作展開了全面檢查。

院方介紹，行動中抽取既往年度全量結算數據、抽調病歷近千份，隨機調取4個月財務賬簿和藥品盤點表等資料，實地核查16個臨床醫技科室的診療和收費工作，并解答臨床對收費合規性方面的疑問。

據悉，今年自查自糾的主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類。此前，定點零售藥店存在“虛構醫藥服務項目”“參與倒賣醫保藥品”等10多種違法違規問題，因此今年首次被納入自查自糾范圍。

而定點醫療機構的自查自糾，也從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，擴大到腫瘤、麻醉、重癥醫學。

按照國家醫保局此前部署，從2025年4月起，將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

自2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，至2024年，已陸續組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點醫藥機構近500家。專家介紹，在近年來的飛檢中，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金主要有幾種情形：

一是重復收費、超標準收費、分解項目收費，約占所有違法違規使用醫保基金問題的36%；二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，約占17%；三是違反診療規范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，約占14%；四是將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約占14%。

此外，過往飛檢中的部分突出現象還包括分解住院、掛床住院，處方、病歷、費用明細、藥品等出入庫記錄資料有問題等；少數定點醫藥機構存在虛假診療、虛假購藥等問題。

去年，國家飛檢首次開展了“回頭看”行動，避免已經查過的機構認為幾年內不會再查。據悉，今年的醫保基金監管將進一步趨嚴，對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，國家醫保局將予以從重處理、公開曝光。

值得注意的是，自1月1日起，定點醫藥機構相關工作人員“駕照式”計分全面落地，醫保監管對象延伸至醫務人員個人。專家提醒，當積分達到一定分值，會暫停或終止相關責任人員的醫保支付資格和費用結算。

未來，全國醫療機構將被進一步監管，以保證醫保基金的合理有效使用。

來源：醫學界

校對：臧恒佳

編輯：張金金

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