我們參保人在使用醫保進行看病、報銷的時候，除了要留意報銷比例、報銷范圍等常規的事情外，還要注意醫保基金的正確用法。

一

參保人員，在醫療機構就醫時，應當注意什么？

1.務必妥善保管好個人醫保卡，切不可隨意將醫保卡留置在定點醫療機構。需警惕部分醫療機構可能會利用您的醫保卡，虛構醫藥服務項目、安排虛假住院事宜，進而以您的醫保身份來騙取醫保基金。

2.切勿貪圖小便宜，某些醫療機構通過諸如住院、開藥減免費用、簽約贈送禮品等方式加以誘導，甚至可能借你住院、開藥之機，虛構醫藥服務費用，從而騙取醫保基金。

二

日常生活中，參保人還應該注意什么？

1.嚴禁將個人醫保卡交由他人冒名使用，必須實名就醫、購藥。

舉例來說，若將你自己的醫保卡借給親戚或朋友，讓他們以你的醫保身份去住院并進行醫保報銷，這種行為是絕對不被允許的。

2.不能重復享受醫療保障待遇。

依據規定，通常情況下是不允許重復參保的，不過在某些特殊情形下，可能會出現重復參保的現象。例如，在老家原本就有醫保，之后到青島工作，單位又為其繳納了醫保。在此種情況下，倘若生病住院產生了醫療費用，那么只能選擇在一個參保地進行報銷，而不能重復報銷費用。

3.不能利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物等。

例如：有些人把開出的降壓藥進行轉賣，這種行為是違法的。應該根據自身實際需求開藥，吃多少就開多少，要合理使用醫保基金，既不能浪費，更嚴禁轉賣藥品以非法謀取利益。

參保人還要注意，有些醫療費用也不能使用醫保基金：

1.應當從工傷保險基金中支付的，不能使用醫保基金，如果隱瞞事實，使用了醫保基金，也是違法的。

2.依法應當由第三人負擔的醫療費用，也不能使用醫保基金，比如，打架斗毆受傷的、或者有第三方責任的交通事故等，如果隱瞞事實使用醫保基金，也是違法。

3.需注意的是，若在境外就醫，此情況將不被納入基本醫療保險的支付范疇（無法享受醫保報銷）。

三

如果使用醫保基金違法了，會受到什么處理呢？

1.追回損失的醫保基金，也就是違反規定使用醫保基金，醫保報銷的費用，醫保部門都要追回。

2.依據具體情形，對于存在違法違規行為的參保人，將予以暫停聯網結算 3 個月至 12 個月的處罰。這意味著，此后若該參保人再需住院或者前往社區開藥，需要先自行墊付醫療費用，然后前往醫保部門進行手工報銷。

3.如果是故意騙取醫保基金的，還要處2到5倍的罰款。

4.如果騙取的醫保基金達到一定數額，根據規定，還將移送到司法機關進行處理。

四

違法使用醫保基金，還會涉嫌犯罪，這是怎么回事？

根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，欺詐騙取醫保基金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

打個比方：如果以騙取醫保基金為目的，把醫保卡借給親戚、朋友冒名住院，或者通過隱瞞事實，偽造、變造證明材料等手段，騙取醫保基金，達到一定數額的，就有可能犯罪。

五

如果騙取醫保基金數額較大，涉嫌犯罪了，醫保部門會怎么處理？

根據相關規定，騙取醫保基金6千元以上的，將移送司法機關調查處理。如果司法機關調查證實，騙取醫保基金達到6千元，根據《中華人民共和國刑法》第266條規定將處3年以下有期徒刑；如果達到8萬元，將處3以上10年以下有期徒刑；如果達到50萬元，將處10年以上有期徒刑或者無期徒刑。

來源 | 青島醫療保障

編輯 | 張鐘文 高鵬飛

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