為減輕患者看病就醫(yī)“墊資”壓力的同時，確保醫(yī)療機構現(xiàn)金流穩(wěn)定，兩項醫(yī)改新舉措正在全國范圍內加速落地——門診和住院預交金改革和基本醫(yī)保基金即時結算改革。

根據(jù)國家衛(wèi)健委、財政部和國家醫(yī)保局等六部門近日聯(lián)合發(fā)布的《關于規(guī)范公立醫(yī)療機構預交金管理工作的通知》（下稱“通知”），自3月31日起，公立醫(yī)療機構要全面停止收取門診預交金，2025年12月31日前完成存量門診預交金的資金清算、退款。

通知同時明確，降低住院預交金額度。

具體來說，各地要指導公立醫(yī)療機構根據(jù)住院患者疾病診斷、治療方式、結算類型等因素，參考同病種前3年度實際發(fā)生的次均住院費用和個人自付費用，合理確定住院預交金額度，醫(yī)保患者住院預交金額度降至同病種同保障類別個人自付平均水平。自6月30日起，公立醫(yī)療機構要按照本通知相關要求收取住院預交金，并對常見病種預交金收取額度進行公示，接受公眾監(jiān)督。

除了各級各類公立醫(yī)療機構，醫(yī)保定點醫(yī)療機構和軍隊主辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構也適用于該通知，非公立醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。

門診和住院預交金制度建立于上世紀80年代。與門診預交金相比，住院預交金的應用范圍更廣。過去很長時間，醫(yī)保基金作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要支付方，長期實施“后付制”模式。該模式下，一名醫(yī)保住院患者的醫(yī)保應付款項，往往需要等該名患者出院后數(shù)日乃至數(shù)月才能返回醫(yī)院賬戶上。此外，部分患者可能因為經(jīng)濟原因、醫(yī)療糾紛或者對醫(yī)療救治結果期望過高，事后拒絕補繳、續(xù)繳住院費用。故而，公立和醫(yī)保定點醫(yī)療機構通常會采取收取預交金的方式，維護自身現(xiàn)金流穩(wěn)定和確保正常就醫(yī)秩序。

“當前，我國基本醫(yī)療保障制度逐步健全，群眾醫(yī)療保障覆蓋和保障水平大幅度提升，信息技術不斷發(fā)展，醫(yī)院精細化管理能力持續(xù)增強，預交金的相關作用逐步減弱。”國家衛(wèi)健委在通知的解讀文件中指出。

換言之，取消和規(guī)范預交金制度，是建立在“三醫(yī)”協(xié)同的基礎上，不僅需要醫(yī)療機構進一步優(yōu)化運營管理效率和財務管理水平，也需要醫(yī)保部門推進基本醫(yī)保基金即時結算改革，減少醫(yī)院資金墊付壓力，防止醫(yī)院因墊付費用過多影響正常運轉。

改革試點至少從十年前就已開始，但從全國整體情況來看，不同醫(yī)療機構的住院預交金繳存額度和次數(shù)不盡相同。近年來，隨著醫(yī)保支付方式改革加速推進，傳統(tǒng)的“后付”模式，給醫(yī)療機構帶來了更大的回款壓力。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院研究人員2022年發(fā)表在《經(jīng)濟師》上的一篇研究文章稱，CHS-DRG付費改革后，住院醫(yī)保患者的醫(yī)療費用結算流程改為“定點醫(yī)療機構應根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》要求，在參保人員出院規(guī)定時限內先與其按照項目結算個人支付部分，再按規(guī)定上傳醫(yī)療保障基金結算清單（或住院病案首頁）與醫(yī)保部門完成CHS-DRG結算”，即患者個人出院結算時間不再受病案首頁是否上傳的限制，這將大大加快患者出院結算時間，住院患者欠費償還周期縮短，要求住院患者盡可能在出院前繳納或續(xù)繳預交金，從而加大了住院患者預交金管理的難度。

與此同時，該文章也提出，在按疾病診斷相關分組（DRG）付費體系下針對給定的DRG組中的每一位患者，醫(yī)保按與住院時間長短無關的固定價格對醫(yī)院給予補償支付，即醫(yī)保對于每個分組規(guī)定確定的付費定額標準。

截至目前，醫(yī)保DRG/DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，此外，醫(yī)保基金預付機制迅速擴面，醫(yī)保即時結算試點加速推進。業(yè)界觀點認為，基金預付與即時結算相結合，既增加了醫(yī)療機構的現(xiàn)金總量，又加快了醫(yī)療機構現(xiàn)金流動速度，二者共同改善了醫(yī)療機構上下游資金緊張問題，緩解其墊資壓力，為醫(yī)療系統(tǒng)改革住院預交金制度提供契機。

基本醫(yī)保的“預付金”是醫(yī)保部門預付給定點醫(yī)療機構用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用的周轉資金，不得用于醫(yī)療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫(yī)療費用支出。根據(jù)國家醫(yī)保局和財政部于去年11月聯(lián)合發(fā)布“關于做好醫(yī)保基金預付工作的通知”，在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)保基金預付制度，支持基金運行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點醫(yī)療機構預付資金。預付規(guī)模應在1個月左右。

根據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君今年1月披露的數(shù)據(jù)：2024年全國72%的統(tǒng)籌地區(qū)安排預付金943億元。

“目前，我們正指導各地落實好醫(yī)保基金預付制度，在‘先給錢’的同時，還積極推進‘快給錢’，加快實現(xiàn)即時結算。即時結算的核心是大幅壓縮結算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實現(xiàn)多次撥、快速撥。”王文君同時透露，2025年的目標是全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結算。

而就在前述六部門出臺的通知正式實施之前，作為基本醫(yī)保基金即時結算改革全國試點的河北省，已于3月25日在該省所有統(tǒng)籌區(qū)上線醫(yī)保基金即時結算試點工作。

通知提出，各地醫(yī)療保障部門要加快實施以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，支持公立醫(yī)療機構高質量發(fā)展。落實醫(yī)保預付金管理辦法，幫助定點醫(yī)療機構緩解資金周轉壓力。通過醫(yī)藥集中帶量采購，降低公立醫(yī)療機構藥耗成本。加快推進醫(yī)保移動支付。提升醫(yī)保基金結算效率，縮短醫(yī)保基金結算時間。推動建立健全參保人員信用管理制度和失信懲戒機制，加強風險管理。

為進一步解決醫(yī)療機構回款難問題，并減少患者出院“排長隊補交款”現(xiàn)象，通知還明確，原則上，醫(yī)療機構要在患者出院后3個工作日內完成住院費用結算，逐步實現(xiàn)24小時內結算。

原標題 預交金改革與醫(yī)保即時結算“齊頭并進”，對公立醫(yī)院有何影響？

來源 | 第一財經(jīng)

編輯 | 張鐘文 高鵬飛

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