第16條：

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

成無己《注解傷寒論》

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

太陽病三日中，曾經發汗，吐下、溫針，虛其正氣，病仍不解者，謂之壞，言為醫所壞病也，不可復與桂枝湯。審觀脈證，知犯何逆而治之，逆者隨所逆雨救之。

桂被本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常規識此。勿令誤也。

脈浮，發熱，汗出惡風者，中風也，可與桂枝湯解肌。脈浮緊，發熱，汗不出者，傷寒也，可與麻黃湯。常須識此，勿妄治也。

方有執《傷寒論條辨》

太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。（中，去聲。）

三日，傳遍三陽之時也。壞，言歷遍諸治而猶不愈，則反復雜誤之余，血氣已憊壞，難以正名名也。不中，猶言不當也。末三句，言所以治之之法也。蓋既不可名以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨，斯言之一貫，斯言盡之矣。蓋亦圣門傳心之要義。輪扁所謂疾徐苦甘。應手厭心者，不可以言傳，不猶是夫。善學者，心體而自得師焉。則所謂三百九十七、一百一十三者，可以應病變萬有于無窮矣，豈惟治①中風傷寒云乎哉！

① 治：醫學大成本原作活，四庫本亦作活，人衛鉛印本為"治"，考文意改為"治"。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也，常須識此，令勿誤也。

為，去聲。識，與志同。令，平聲。

此原所以用桂枝之奧義，因著其反而示禁，以見藥有反對，勉人當精其義以求的當之意。解者，救護而釋散之之謂也。肌，膚肉也。蓋風中衛而衛不固，發熱汗出而惡風，衛行脈外，膚肉之分也。桂枝救護之，熱粥釋散之，病之所以解也。故曰本為解肌。浮，病在太陽也。緊，寒也。汗不出，亦寒也。不可與，言病不對，禁勿妄投也。然則桂枝湯之發汗云者，奧義也。識，記也，記其政事謂之識，言當常常用心以記其事，勿忘勿怠，而不可使有一忽之失誤。蓋有寒不得用桂枝，故致戒警如此，其言亦甚深切著明矣，而人猶自誤，亦獨何哉？

喻嘉言《尚論篇》

太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

相傳傷寒過經日久，二三十日不痊者，謂之壞病，遂與過經不解之病無辨，此古今大誤也。仲景止說病三日，即五六日亦未說到；且此條止說太陽病，連少陽亦未說到，故謂桂枝偏表之法不可用。觀下條太陽轉入少陽之壞證，有柴胡證罷四字，可見此為桂枝證罷，故不可復用也。設桂枝證仍在，即不得謂之壞病，與少陽篇內柴胡證仍在者，此雖已下之，不為逆，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱，汗出而解之文，又互相綰照也。豈有桂枝、柴胡之證尚未罷，而得指為壞病之理哉！故必細察其脈為何脈，證為何證，從前所誤，今犯何逆，然后隨其證而治之，始為當耳。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也，常須識此，令勿誤也。

已見寒傷營之脈證，即不可誤用風傷衛之治法。用之則寒邪漫無出路，留連肉腠，貽患無窮，故為首禁。

張志聰《傷寒論集注》

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

太陽病，至三日而已發汗，則肌表之邪已去。假使里證未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其腸胃，若溫針而理其經脈，里證仍不解者，此為壞病。夫自敗曰壞，言里氣自虛而自敗也。但胸膈腸胃經脈非肌腠之病，桂枝本為解肌，故不中與也。觀其脈證，知犯何逆，或逆在膈，或逆在胃，或逆在經脈，隨其證之所在而治之可也。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之。常須識此，勿令誤也。

其人脈浮緊，發熱汗不出，乃寒傷太陽，邪正相持，拒于膚表，非桂枝解肌者所宜與也，常須識此，勿令誤也。

張錫駒《傷寒論直解》

太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

【注】太陽病三日已發汗，則肌表之邪當解；若吐，則中膈之邪當解；若下，則腸胃之邪當解；若溫針，則經脈之邪當解。仍不解者，此因誤施汗吐下溫針之法，而為醫所壞之病也，壞病不關肌腠，故桂枝不中與也。觀其脈癥，知犯何逆，或為發汗所逆，或為吐下所逆，或為溫針所逆，隨其所逆之癥而治之可也。合下五節，以明桂枝本為解肌，不可誤用，有如此也。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之。常須識此，勿令誤也。

【注】此明桂枝為解肌之品，而非膚表之劑也。夫邪之中人，必先于皮毛而及于肌腠，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，此邪在皮毛而不在肌腠，不可與之，恐人誤以桂枝為發表之藥，故曰常須識此，勿令誤也。

尤在涇《傷寒貫珠集》

太陽病三日，己發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

若，與或同。言或汗，或吐，或下，或溫針，而病仍不解，即為壞病，不必諸法雜投也。壞病者，言為醫藥所壞，其病形脈證不復如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中與也。須審其脈證，知犯何逆，而后隨證依法治之。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也。當須識此，勿令誤也。

仲景既詳桂枝之用，后申桂枝之禁，曰桂枝本為解肌，而不可用以發汗。解肌者，解散肌表之邪，與麻黃之發汗不同，故惟中風發熱、脈浮緩、自汗出者為宜。若其人脈浮緊，發熱汗不出，則是太陽麻黃湯證。設誤與桂枝，必致汗不出而煩躁，甚則斑黃、狂亂，無所不至矣。此桂枝湯之大禁也。故曰：不可與也，當須識此勿令誤也。仲景叮嚀之意至矣。

柯琴《傷寒來蘇集》

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之。

《內經》曰："未滿三日者，可汗而已。"汗不解者，須當更汗。吐、下、溫針之法，非太陽所宜，而三日中亦非吐下之時也。治之不當，故病仍不解。壞病者，即變癥也。若誤汗，則有遂漏不止，心下悸，臍下悸等癥；妄吐，則有饑不能食，朝食暮吐，不欲近衣等癥；妄下，則有結胸痞硬，協熱下利，脹滿清谷等癥；火逆，則有發黃圊血，亡陽奔豚等癥。是桂枝癥已罷，故不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方，減一增一，便非桂枝湯。非謂桂枝竟不可用，下文皆隨癥治逆法。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也。當須識此，勿令誤也。

解肌者，解肌肉之汗也，內膚之汗自出，故不用麻黃。若脈浮緊，是麻黃湯脈；汗不出，是麻黃湯癥。桂枝湯無麻黃開腠理而泄皮膚，有芍藥斂陰津而制辛熱，恐邪氣凝結，不能外解，勢必內攻，為害滋大耳，故叮嚀告誡如此。

桂枝之去其皮，去其粗皮也，正合解肌之義。昧者有去肌取骨之可笑。

吳謙《醫宗金鑒》

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

〔注〕太陽病三日，邪在三陽時也。若已經發汗，若吐、若下、若溫針，其法備施，病仍不解者，此為壞病，由施治失宜也。此時即有表證，桂枝亦不中與，當觀其脈證，知所誤犯者何逆，而隨證治之，不可以成法拘也。

〔集注〕方有執曰：既不可定以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨，一以貫之，斯言盡之矣。

程知曰：病在太陽，治之不當，即成壞病，故初治不可不慎。桂枝不可與，以桂枝證罷也，若桂枝證仍在，則不謂之壞病矣。

程應旄曰：如汗后亡陽動經、渴躁譫語，下后虛煩、結胸痞氣，吐后內煩腹脹滿，溫針后吐衄驚狂之類，紛紜錯出者，俱是為前治所壞，后人切不得執成法以救逆。所以前證雖屬桂枝，若壞則桂枝亦不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。蓋欲反逆為順也，非從望、聞、問、切上，探出前后根因，無從隨證用法，非頭痛醫頭之為隨證治之也。

吳人駒曰：不得拘三日為表病而與桂枝，當依現在之變壞者而為救治。

太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之。重出衍文。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。

〔注〕夫桂枝湯本為解肌，中風表虛之藥也。若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，乃傷寒表實之病，不可與也。常須識此為麻黃湯證，勿令誤與桂枝湯也。

〔集注〕程應旄曰：可與不可與，在毫厘疑似之間，誤多失之于倉卒。須常將營衛之分別處，兩兩互勘，陰陽不悖，虛實了然。不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒，自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣。

陳修園《傷寒論淺注》

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

【注】張令韶曰：經云太陽之氣由至陰而上于胸膈，由胸膈而出于肌腠，由肌腠而達于皮毛，外行于三陽，內行于三陰。氣從此而出入。邪亦從此而之出入。師所謂其氣者，指此而言也。讀者知正氣之出入如此，則邪氣之出入亦加此，則于此道知過半矣。所以傷寒言邪即言正，而言正即可以識邪。

按：讀熟此注，方知論中經氣傳行及一日、二日、三日五六日等，皆是眼目。然而不可與者，又不止此。

太陽病三日，已三陽為盡，發汗，則肌表之寒自解。若吐，則中膈之邪當解；若下，則腸胃之邪當解；若溫針，則經脈之邪當解。當解而仍不解者，此為醫者誤治壞病。

壞病不關肌腠，故桂枝湯不中與也。

觀其脈證，知犯何逆，或隨其發汗之逆，或隨其吐、下、溫針之逆，分各證而救治之可也。

此一節承上節言、病不關于肌腠者，桂枝湯用之而不當。

且更有必不可與者，不得不重為叮嚀。桂枝湯本為解肌，與麻黃湯為膚表之劑迥別。病邪之傷人，先傷膚表，次及肌腠。

惟風性迅速，從膚表而直入肌腠，則肌腠實而膚表虛，所以脈浮緩、汗自出。不曰傷而曰中也。

若其人脈浮緊，發熱汗不出者，明明邪在膚表，不在肌腠，不可與也。甚矣哉！桂枝湯為不汗出之大禁。當須識此，勿令誤也。

此一節承上節，分別桂枝本為解肌，大殊發表之劑，重為叮嚀。

陳伯壇《讀過傷寒論》

太陽病，三日已，發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

書太陽病，為足太陰書也。曰三日已，已訓止，病未止而止，必其氣當上而不上也。獨是未經誤下，氣不上沖者亦其常。如欲征明地氣之奉上，當從食谷上討消息。例如少陽篇所云，其人反能食而不嘔，認定陽明之降，可識太陰之升矣。彼條曰三陰不受邪，又可悟地氣上必有汗以卻邪，桂枝中與矣。以有其氣在，能收放藥力故也。茍置陰氣于不問，陽汗必一發

而無余，雖解汗亦作發汗論，況昧昧者尤不止此。若吐若下若溫針，是其慣技，曰仍不解者，違有解法哉？此為以法壞法，汗壞吐壞下壞針壞。壞無差等，而病無主名，故以壞病名之。此外獨少陽篇僅一見耳。彼則有譫語無脈證，少陽之轉樞決不靈，故日柴胡證罷。此則有脈證無譫語，太陽之變端幾莫測，故曰桂枝不中與也。何以不立方立法耶？犯逆不止一端，見證亦不止一端，斷非一方一法所能收拾，此壞病所為病不勝病也。合治之反不治，分治之庸可治？惟有遞觀其脈證，便知先見之逆犯何逆，隨證治之，治其一而后及其余，亡羊補牢斯已耳。法法具在下文，不曰以法治之者，在少陽則以本篇為前法，在本條則以上條為前法。前法已想焉不用矣，后法尚侈陳乎哉！

桂枝本為解肌。若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與也。須當識此，勿令誤也。

肌字看似外字之訛也。胡不曰桂枝本為解外耶？肌肉非太陽所主，解外而及于肌，又篇內之創見也。長沙正恐人于解外二字見之熟，以為桂枝但走毫毛，遂濫用市上疏散品，以代行桂枝，就令桂枝可與亦不與矣。醫者亦知桂枝湯先闔后開乎？其原動力則收回皮毛之汗，還入肌理。其反動力則提挈肌理之汗，續出皮毛。茍未明分肉之間，本有漆漆之汗為涵濡，則末矣。蓋浮升太陽之陽者汗，沉浸太陽之陰者亦汗。其本陰若不勝谷氣者然，正陰弱汗自出之候也。若其人脈浮緊，何來一脈如出兩人乎。陽則開而陰則闔，此反弱為強之緊脈，欲閉拒外邪者也。獨惜外邪不為其所拒，而汗則被拒。宜其發熱證具，足征陽尚浮。汗出證不具，顯非陰亦弱。是中風證僅有其一，傷寒脈又類其半，無非麻桂二證不悉具，殆不關于余邪之幻相，乃其人足太陽之脈象與人殊。不為手太陽之汗脈，打通其消息，反無解肌之足言。雖有將息法在，桂枝徒為其足脈所愚弄耳，不可與也。得毋麻桂二者必居一于此耶？亦不盡然也。下文脈浮緊之麻黃證則如彼，非麻非桂之脈浮緊證又如彼，叮嚀之曰：須當識此。識此難，因此識彼為尤難。警告之曰：勿令誤。一誤之誤誤其人，勿令再誤之誤誤人人也。

曹穎甫《傷寒發微》

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

太陽病，汗、吐、下、溫針，病仍不解，仲師但言“桂枝不中與”，又曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，然未嘗標明何證何方，令人無從揣測。此當研求而得其大要，以為臨證標準。假如發汗、溫針亡陽，則有脈微身寒之變，宜桂枝加附子湯；吐傷中氣，氣逆脈促者，宜生姜半夏湯；下之而寒水下陷，利遂不止，脈濡滑者，宜四逆、理中輩；汗、吐、下、溫針之后，陽明生燥，脈洪渴飲者，宜人參白虎湯；發汗燒針，陽浮于外，吸引少腹之氣上沖，欲作奔豚者，則宜桂枝加桂湯；發汗后臍下微有水氣，欲作奔豚，則宜苓桂甘棗湯。散見于《傷寒》《金匱》者，不勝枚舉，略標出之，以俟學者類推。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之，常須識此，勿令誤也。

桂枝解肌，所以別于麻黃之解表，而于發熱、有汗、惡風者宜之。若脈浮緊、汗不出者，邪正方相持于皮毛，所賴營氣未虛，血熱足與外寒相抵，奈何在表之寒邪，不驅之外泄，而反引之入里乎？不特此也，皮毛不開，而張發肌理之陽氣，外不得泄，而郁于皮毛之內，不病喘逆，即增煩躁。近人不明此理，反謂桂枝湯為斂汗之劑，陳修園亦不免。與后文“當以汗解”“復發其汗”諸條，顯相抵牾。按之“解肌”二字，已不可通。推原其故，皆由李時珍《本草》誤人。蓋因本方有芍藥，李時珍《綱目》不知何所依據，目為酸寒。市醫以耳為目，于是謬謂芍藥監桂枝之燥，及斂肝陰之邪說。不知芍藥在《本經》但言苦平，苦者主泄，故能通營分之凝結，肌理為孫絡滿布，風襲肌理，營氣凝閉而不解，故用芍藥以泄之。婦人腹痛及瘡癰腫痛皆用之，亦正以解血絡之凝閉也。今人內證用白芍，外科用赤芍，其實則一。然則桂枝湯之解肌，芍藥實為主要，反謂監桂枝之燥烈，有是理乎！予嘗親試之，白芍甘而微苦，赤芍則甚苦，而皆無酸味。黃坤載《長沙藥解》亦以為酸寒，真是糊涂萬分。明乎此，仲景立方本旨，乃可大白矣。

惲鐵樵《傷寒論輯義按》

太陽病三日，已發汗。若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。（《玉函》《千金翼》“仍”作“而”，“不中與也”作“不復中與也”。）

方有執云：壞，言歷遍諸治而猶不愈，則反復雜誤之余，血氣已憊壞，難以正名名也。不中，猶言不當也。末三句，言所以治之之法。蓋既不可名以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨。

程應旄云：如汗后亡陽動經、渴躁譫語，下后虛煩、結胸、痞氣，吐后內煩、腹脹滿，溫針后吐衄、驚狂之類，紛紜錯出者，俱是為前治所壞。

王肯堂云：逆者，謂不當汗而汗，不當下而下，或汗下過甚，皆不順于理，故云逆也。

張志聰云：太陽病至三日，而已發汗，則肌表之邪已去。假使里證未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其腸胃，若溫針而理其筋脈，里證仍不解者，此為壞病。夫自敗曰壞，言里氣自虛而自敗也。

柯韻伯云：壞病者，即變證也。若誤汗則有遂漏不止，心下悸、臍下悸等證；妄吐則有饑不能食，朝食暮吐，不欲近衣等證；妄下則有結胸痞硬，協熱下利，脹滿清谷等證，火熱則有發黃圊血，亡陽奔豚等證。是桂枝證已罷，故不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方，減一增一，便非桂枝湯，非謂桂枝竟不可用。

錢璜云：論中凡屬誤汗吐下之變，皆壞病也。故治之之法，即下文誤汗、誤吐、誤下、誤燒針諸條是也。

丹波元簡云：壞，成氏注為古壞切，云為醫所壞病也，似于義不穩。有太陽病為醫所壞而轉為少陽為陽明者，則不得謂之為壞病也。《巢氏病源》云：或已發汗、吐、下，而病證不解，邪熱留于腑臟，致令病候多變，故曰壞傷寒。《外臺秘要》引文仲云：傷寒八九日不瘥，名為敗傷寒，諸藥不能消。又引《古今錄驗》云：傷寒五六日以上不解，熱在胸中，口噤不能言，唯欲飲水，為敗傷寒，醫所不療。《千金方》作“壞傷寒”。所謂敗傷寒，蓋是敗壞之義，即壞病耳，當互證也。

又云：“溫針”諸注欠詳。王綸《明醫雜著》云：問：近有為溫針者，乃楚人法。其法針于穴，以香白芷作圓餅套針上，以艾蒸溫之，多取效。答：古者針則不灸，灸則不針，未有針而加灸者，此后人俗法也。此法行于山野貧賤之人，經絡受風寒致病者或有效，只是溫經通氣而已。仲景楚人，此豈古溫針之遺法耶？

又云：“不中”，方氏解為不當，恐不爾。蕭參《希通錄》云：俚談以“不可用”為“不中用”，自晉時已有此語。《左傳·成二年》卻子曰：克于先大夫，無能為役。杜預注云：不中為之役使。王充耘《讀書管見》云：中土見事之當其可者，謂之中；其不可者，謂之不中。簡按：簡，丹氏自謂。“不中用”見《始皇本紀》《韓延壽傳》等。

《名醫類案》云：一人傷寒壞證，垂死，手足俱冷，氣息將絕，口張不能言。張致和以人參一兩去蘆，加附子一錢，于石銚

內煎至一碗。以新汲水浸之，若冰冷，一服而盡。少頃病人汗從鼻梁上涓涓如水，此其驗也。蓋鼻梁上應脾，若鼻端有汗者可救，以土在身中周遍故也。世謂傷寒汗吐下三法差謬，名曰壞證。孫真人云：人參湯，須得長流水煎服。若用井水則不驗。蓋長流水，取其性之通達耳。

鐵樵按：近日西醫籍有所謂病型，謂各病之進行，皆有一定程序。傷寒西籍所謂傷寒，與仲景《傷寒論》不同，拙著《傷寒研究》中曾言之。之病型為三期，以逐日之熱度，列之成表，千百人傷寒之熱度表，如出一型，故謂之病型。此因西國對于傷寒治法，無特效藥，僅有對證治療法，無根本治療法。常聽病毒循自然進行之軌道，故有病型。故茍用仲景法治之，病在太陽，即愈于太陽。若用《溫病條辨》法，清宮增液，熱不得退，則出白?，是又一病型。病型，即《巢氏病源》所謂病候。凡治醫稍久，經驗稍多者，對于傷寒，但問日期，可以知病證，但睹病狀，可以知起病日數及所感苦痛，無他，以病有型。故各家于“壞病”字，解釋頗歧異。吾以為凡病候不循常軌，無型可言者，即是壞病。因不經誤藥，或誤藥不甚，病型必不亂。病型不亂，則各經皆有定法，亂則不能泥于常理。起病日期雖尚在桂枝證時期，亦不得遽與桂枝湯，故曰“桂枝湯不中與也”。溫病病型與傷寒不同，詳《溫病明理》。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（《玉函》《千金翼》“桂枝”下有“湯”字，“汗不出”作“無汗”，無“之”字，成本亦無。）

成無己云：脈浮發熱，汗出惡風者，中風也，可與桂枝湯解肌；脈浮緊發熱，不汗出者，傷寒也，可與麻黃湯。常須識此，勿妄治也。

丹波元簡云：肌，《說文》“肉也”。折骨分經，白為肌，赤為肉。而肌有兩義：有肌膚之肌，有肌肉之肌，《注證發微》詳辨之。方氏因注云：肌，膚肉也。蓋分肌肉之肌也。

又云：解肌，解散肌表邪氣也。言桂枝雖為解肌之劑，若其人脈浮緊發熱，汗不出者，不可與桂枝湯，當以麻黃湯，解散其肌表之邪也。“解肌”二字，不專屬于桂枝。《外臺秘要》有麻黃解肌湯、桂枝解肌湯。《名醫別錄·麻黃主療》云“解肌”，可以見耳。鐵注：古人于定名不甚講究，故費解如此。著之于篇，以見讀中醫籍之不宜鑿解。

冉雪峰《冉注傷寒論》

太陽病三日，已發汗，若吐若下，若溫針。仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證。知犯何逆，隨證治之。（成本無之字，玉函、千金翼仍作而，不中與也作不復中與也。康平本桂枝不中與之也至隨證治之計十九字為襯注。）

方中行曰：壞言遍歷諸治而猶不愈，則反覆雜誤之餓，血氣已憊壞，難以正名名也。不中，猶言不當也。末三句言所以治之之法，蓋既不可名以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨。

程郊倩曰：如汗后亡陽動經渴燥譫語，下后虛煩結胸痞氣，吐后內煩或脹滿，溫針后吐鼾驚狂之類，紛紜錯出，俱是為前治所壞。后人切不可執成法以救逆。所以前證雖屬桂枝，若壞則桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。蓋欲反逆為順，非從望聞間切上，探出前后根因，無從隨證用法，非頭痛醫頭之為隨證治之也。

柯韻伯曰；內經曰未滿三日，可汗而已，汗不解者，須當更汗。吐下溫針之法，非太陽所宜。而三日中，亦非吐下之時也。治之不當，故病仍不解。壞病者，即變證也。若誤汗，則有遂漏下不止，心下悸臍下悸等證。妄吐，則有饑不能食，朝食暮吐，不能近衣等證。妄下，則有結胸痞鞭，協熱下利，脹滿清谷等證。火逆。則有發黃，血、亡陽、奔豚等證。是桂枝證已罷，不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方，減一增一，便非桂枝湯，非謂桂枝竟不可用也。

丹波元簡曰：壞，成注為古壞切，云為醫所壞病也。巢氏病源云；或已發汗吐下，而證不解，邪熱留于府臟，致令病候多變，故曰壞傷寒。外臺秘要引文仲云：傷寒八九日不差，名為敗傷寒。文引古今錄驗云：傷寒五六日以上不解，熱在胸中，口噤不能言，唯欲飲水，為敗傷寒，醫所不療。千金方作壞傷寒。所謂敗傷寒。蓋是敗壞之義，即壞病耳，當互證也。

冉雪峰曰：此節承上節審度病機而言，由無形氣機，求到有形的證變。上節言其氣上沖，正氣有權，抵抗力強，無論病邪將陷未陷，或部分已陷，均用桂枝。此節已成壞證，體工損壞，正氣退處無權，里急救里，亦決不再復與桂枝。一不顯桂枝證，而仍用桂枝，一雖顯桂枝證，而又不用桂枝，較量極精，辨析極微。上節氣沖，是好象不是壞象，此節不解，是壞象不是好象。能沖則未壞，既壞則難沖。不上沖不與桂枝，不與桂枝當何與，知犯何逆，隨證治之。兩節條文，前后呼應，學者合并讀，連貫讀，詞意躍躍紙上。隨證二字，是此節大眼目，隨證不是對證療法，是各隨其原因以為治。壞證則桂枝不中與，隨證則桂枝反又中與。如下節桂枝加桂去桂、加芍藥去芍藥、桂枝加附子、桂枝去芍藥加附子，以及桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等，何一非桂枝原有基礎，何一非桂枝應變方法，是桂枝非全不可用，但須隨證活用，不可拘拘肯定桂枝原有一方一法耳。至發汗，若吐若下，若溫針，乃全舉明義，并非一系列，一病俱誤用，亦非病的壞，是此一系列俱誤用釀成。一逆尚引日，再逆促命期，詎堪三誤四誤，天下不易尋此孟浪醫人，醫籍亦罕載此項事實。各注多就反覆雜誤立說，事理欠愜。桂枝不中與，言與之而亦不中用，桂枝不中與五字，如暮鼓晨鐘，發人深省。知犯何逆，以法治之二句，示人無限救逆方法，隨其所至，以平為期，病則證變無窮，法則以不變應萬變。桂枝泛應曲當，本中與，卻有不中與，既不中與，加之減之，改變方制，則又轉為中與。上文下文，或前或后，觀察復觀察，分析再分析，庶幾各各會通，整個透徹。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

冉雪峰曰：此節承上節桂枝不中與，而推廣其義。上節在汗吐下溫針后，已成壞病。此節病雖未壞，而以類相從，亦有不中與的義蘊在。條文一則曰不可與之，再則曰常須識此勿令誤，亦若肯定無汗不得服桂枝，儼說成桂枝為溫固斂汗者然。凡藥通例，辛甘發散為陽，桂枝麻黃，同為辛溫，同是開劑，不過宣發外邪，麻黃為優；鼓蕩正陽，桂枝為優。然宣發其外，必須鼓蕩其內，麻黃湯中所以用桂枝。桂枝促助麻黃發汗，人所周知，何以此處又說成桂枝為無汗大禁。以義理言，桂枝方下，明注溫覆令一時許，遍身勢微似有汗者益佳；若一服汗出病差，停后服；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間；若不汗出，乃服至二三劑，連綴五個汗字。以事實言，條文四十二條、五十六條、五十七條，當汗解，須發汗，可更發汗，均宜桂枝湯，明白昭顯。讀古人書，當整個會通，安容以文審詞，以詞審志，為一端有為而言所蔽愚。康平本，此條低一格寫，疑系后人偽撰，或將注語攙入，故留此過正矛盾語病。桂枝本為解肌，恰似后人口吻。傷寒全書，無此語句，康平古本以書法低一格寫抑之，大好無字褒貶。若其人三字，是緊承上節，另轉一義，另起一層，分合關連密切。風寒前半，是前半治療。后半，是后半治療；未誤治，是未誤治治療；已誤治，是已誤治治療。環境迥異，不得比而同之。觀此，則本節精確意義，昭然若揭。淺釋之，為風寒開閉問題；深釋之，為風寒誤治，未壞將壞，出乎開閉外的問題。不出方治者，亦如上節觀其脈證，知犯何逆，以法治之，不拘拘一方一治，桂枝不可與，麻黃亦未必可與。且此欄十條，均是研究桂枝，無須扯人麻黃。整個徹底了了，是在學者。

胡希恕《胡希恕傷寒論講座》

太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

“太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”到這兒是一段，底下是另一段。“桂枝本為解肌……”應該為另一段，這（兩段）擱一段是錯了，成無己本就是分為兩段。

這段說太陽病三天了，經過發汗，發汗是對的，太陽病當發汗嘛。發汗沒好，如果表不解，你還得想法子服桂枝湯。那么這個大夫（治療），三天的工夫發汗還沒好，他就“若吐，若下，若溫針”，亂來一陣，這些治療都是錯誤的，所以這個病仍不解，病不會好的，“此為壞病”。這個“不解”，就是治壞之病，他這樣子又吐又下又溫針，病絕不會再在表了，它是逆治而成的壞病。

這一段也跟上邊有關系，（上邊）說“下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，但不能說經過治療病不解就吃桂枝湯，這也是不對的，他這兒僅舉一個例子。這都（是）在桂枝湯的基礎上來論述的，哪個應該用，哪個不應該用。如果是治壞的病，那可就不能用了，所以“此為壞病，桂枝不中與之也”，那桂枝（湯）不是一個萬能的藥啊。

那得怎么辦呢？詳審其脈證。他這個書啊，就是辨脈辨證，看其結果“知犯何逆”，這個“知犯何逆”面很廣，不是光問他是怎么治壞的，（當然）那也可以問的，（但）主要的還是在結果：它是津液亡失太厲害，變成了虛證？或者由于這種錯誤（治療）而邪入內，發生陷胸湯證？是發生陽明證了？或者發生陰寒重癥？……這都不一定的，這都是治逆的結果。“知犯何逆”，讓你考察這些東西。“隨證治之”，這是中醫辨證的主要精神，這句話不要把它輕易放過了。中醫治病就是隨證治之，不是你拿腦瓜想。那么有什么證，你就應該怎么治，現桂枝湯證用桂枝湯，現承氣湯證用承氣湯，這叫“隨證治之”，隨所現之證而來治療。這句話很重要，它是一貫全書的。

所以剛才講桂枝湯，在臨床上你遇到桂枝湯（證），這個證候合適，你就用，什么病都治，隨證治之嘛。

底下，這是又一段了，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”。這也是圍繞著桂枝湯來論說的。說的是桂枝湯的醫療作用，桂枝湯本為解肌而設。什么叫作解肌呀？中風，頭一段我就講了，病邪深，精氣不足以祛邪，它反倒出汗了，可是邪趁著出汗之虛，而入肌肉之內，它離開表皮了，表皮虛了。（中風）這個病整個在肌肉階段，桂枝湯就是解肌肉那塊的不和，去那塊的病，怎么去呀？就是前面講的，安中養液，增強精氣。精氣不虛，邪在（肌肉）那兒就待不住。精氣充實于肌肉了，再一出汗，邪就跑了，它在那也待不住了。（桂枝湯）是解肌，主要的目的就是我們方才講的，安中養液，充實精氣，力量足以祛邪了，再那么一汗，邪就走了，所以謂之解肌。

桂枝湯與專門來“發表”、讓（患者）出汗的那種方劑——麻黃湯，是大有區別的，是不同的，所以底下接著講“若脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也”。桂枝湯是陽浮陰弱啊，浮之中按著沒力量。而脈浮緊則是脈緊聚有力。脈“緊”，我上頭說了，是就“脈的寬度”上來看的，脈道是緊束有力，那里頭充血的情形是相當嚴重了，就像一個膠皮管子，你打氣把皮管灌得溜緊，咱們都騎自行車，自行車轱轆氣打得繃繃的，拿手一按，緊啊！你把氣放了一半，一按就是緩弱。“緊”說明里頭血液充實。“發熱汗不出”，它也像桂枝湯證那樣發熱，但是就是汗不得出，汗不出不是說不出汗，是汗不得出。因為它的精氣充實在體表，所以血管里充滿液體，它就是皮表不開，出不來汗。

一出汗（這種麻黃湯證）馬上就能好。這個（麻黃湯證）精氣不是虛，一點都不虛，反倒實，由于“實”造成汗不出。這時再給吃桂枝湯，那（可）不得了，桂枝湯它是增益體液的，就是精氣，這就變成實實之禍了。本來就實，你還讓它增加津液，增加精氣，那就實上加實了，這在《內經》上就是“實實”嘛。實證，又當虛證治，再讓它實，這就是實實之弊，這個病只能是更加惡化，而不會好。所以他就再三叮嚀，“常須識此，勿令誤也”。都是感冒、外感，該用麻黃湯的用桂枝湯不行，反過來呢，應該用桂枝湯的用麻黃湯也不行，后邊就要講了。所以桂枝湯這個作用不是單純的發汗藥，“本為解肌”。到這個地方他才把醫療作用點出來。解肌的方法呢？就要安中養液，增強精氣，而來達到解肌的目的，這與單獨發汗的藥是不同的。

任應秋《傷寒論語譯》

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

【校勘】《玉函經》《千金翼方》：“仍”字作“而”；“不中與”句作“不復中與也”；“桂枝”下有“湯”字；“汗不出”作“無汗”；“不可與”下無“之”字。成無己本：“不可與”下無“之”字。“桂枝”以下，《玉函經》、成無己本，分作兩條。

【音義】中，讀如仲，作合字解。

【句釋】“溫針”，《明醫雜著》云：“近有為溫針者，乃楚人法，其法，針于穴，以香白芷作圓餅，套針上，以艾蒸溫之，多取效。”“壞病”，柯韻伯云“壞病者，即變癥也”，敗壞之義。“解肌”，猶言解散肌表之邪氣，即是“發汗”的另一名稱，有人說桂枝解肌，麻黃發汗，也不盡然，如《名醫別錄》稱麻黃解肌，《外臺秘要》有麻黃解肌湯，而《傷寒論》本身又常常有“可發汗，宜桂枝湯”的記載，均足說明。

【串解】張志聰云：“太陽病至三日，而已發汗，則肌表之邪已去，假使里證未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其腸胃，若溫針而理其經脈，里證仍不解者，此為壞病，夫自敗曰壞，言里氣自虛，而自敗也。”柯韻伯云：“壞病者，即變癥也。若誤汗，則有遂漏不止，心下悸，臍下悸等癥；妄吐，則有饑不能食，朝食暮吐，不欲近衣等癥；妄下，則有結胸痞硬，協熱下利，脹滿清谷等癥；火逆，則有發黃圊血，亡陽奔豚等癥，是桂枝癥已罷，故不可更行桂枝湯也。”這說明病有變例，不可執著，“知犯何逆，隨證治之”最是要緊。

成無己云：“脈浮發熱，汗出惡風者，中風也，可與桂枝湯解肌，脈浮緊發熱，不汗出者，傷寒也，可與麻黃湯，常須識此，勿妄治也。”

這里主要提出桂枝證和麻黃證的鑒別法，即在于脈緩自汗，與脈緊無汗，假如是脈緊無汗的傷寒證，桂枝湯的力量太和緩了，不能開發汗腺的閉塞，而使其放汗，所以是不中用的。

【語譯】患太陽病兩三天以上，表證已經發汗解除了，而所余的里證，雖使用了吐、下、溫針幾種方法，仍沒有解決，這可能是變壞了的證候，不僅桂枝湯已不合用，還要仔細地憑脈辨證，審查其變壞的所在，而隨證施治。本來桂枝湯是發表劑，但只適應于脈緩、發熱、汗出的傷風證，而不適應于脈浮緊、發熱、不出汗的冒寒證。治療時一定要掌握這個原則，才不會犯錯誤。

劉渡舟《傷寒論詮解》

太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病。桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

【解析】

本條指出了表證誤治后發生“壞病”的治療原則。

“太陽病三日，已發汗”，是說太陽病當汗，但發汗不得法，故雖經發汗但病不除。“若吐，若下，若溫針”是說太陽病不當用吐、下、溫針等治法，而反用了這些治法。“溫針”是古代較為盛行的一種治療方法，即針刺后在針柄以艾火加溫，使溫熱從穴位透入，以達到治療目的，多用于治療痹證及內寒疼痛等證。本條由于治不得法或治療上的錯誤，以致病“仍不解”。從“桂枝不中與也”提法上看，可知這個“仍不解者”非為太陽表證不解，而是病情發生了新的變化，或者說是被治壞了的病，故張仲景稱之為“壞病”。所提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的救治法則，即要求醫生對“壞病”應仔細、謹慎地審查其現有的脈證，了解分析各種誤治原因及所造成的后果，然后順隨客觀病情，恰如其分地進行辨證治療。這一觀點，不僅對治療壞病有指導意義，而且對治療其他各種疾病，都有普遍的指導意義。因為這一法則的基本精神就是辨證論治。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。

【解析】

本條指出，太陽傷寒表實證忌用桂枝湯。

“桂枝本為解肌”，提示桂枝湯之解肌發汗和麻黃湯之發汗解表不同。桂枝湯僅僅是解肌而已，發汗力弱，又有芍藥、大棗之酸斂甘補，于發汗之中有止汗之意。而“脈浮緊，發熱汗不出者”，為寒邪閉表之太陽傷寒表實證，應用麻黃湯發汗解表，開泄腠理，發散寒邪。桂枝湯無開表閉之力，反有斂榮止汗之弊，所以說“不可與也”。如誤用之，可使表閉陽郁更甚而使病情加重，以致轉成不汗出而煩躁的大青龍湯證或發生斑、黃、狂亂等種種變證。正因為誤用桂枝湯所造成的后果是嚴重的，故張仲景反復叮嚀：“常須識此，勿令誤也。”“識”，讀“志”，牢記之意。即一定要常常牢記此言，不要誤用桂枝湯去治療傷寒表實證，這樣才不至于發生錯誤。

太陽傷寒表實證忌用桂枝湯，這是應該注意的一個方面。反之，中風表虛證也要忌用麻黃湯，誤用則可造成大汗不止而發生傷陽耗陰之變，“一隅三反”，這一點也千萬不能忽視。

倪海廈《傷寒論》

太陽病，三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。視其脈證，知犯何逆，隨證治之。

對一般的原則來說，當病邪在表，例如有頭痛、項強、脈浮、惡風、惡寒、發熱等，我們用汗法，當病在上膈，例如吃壞東西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多，我們想要把病邪清掉，用吐法；當病邪堵在下焦，我們用承氣湯類攻下，也就是下法。

如果是太陽中風，給桂枝湯了，已發汗以后，如果醫師再誤用吐法、下法、溫針，結果病人病一直不解，此為壞病，桂枝湯就沒用了，這時候要看它的脈證，到底有什么問題，照理原本桂枝湯就可以解掉了，但被吐、被下、被溫針，所以這時候桂枝湯證已沒有了，隨證治之，隨所變之癥狀依法治之。臨床上，有時候處方與治法是對的，但是病人的癥狀沒有解掉，這時候要想到可能有別的問題在里面，要做到知犯何逆，隨證治之，就要熟悉金匱治療雜病的原則。

桂枝湯本為解肌，若其人脈浮緊，發熱。汗不出者，不可與也；常需識此，勿令誤也。

中風束肌的狀況，就是病人有惡風，有流汗的現象，所以小孩感冒，一摸有流汗，就是桂枝湯證。如果病證在肌，就會有汗，如果病證在皮膚表面上，寒束到表面了，這時候一滴汗都沒有的。這就是寒證，若其人脈浮緊，浮就是表，緊代表寒，寒就代表痛。脈分上、中、下，上就是皮表，就是診他浮，中就是皮肌，皮和肌肉之間，下就是肌骨，骨和肌肉之間。按到骨邊了，就是沉，如果按到骨邊，就是沉，如果按到骨邊，發現脈很緊，這就是沉緊，沉就是里，緊是寒，就是里寒。若這人脈浮緊，就是表寒，不是表風，因為表風會有汗且脈浮緩，表寒，發熱，汗發不出來，病人感覺冷，寒都在表，這是傷寒，應用麻黃湯，誤用桂枝湯，桂枝湯是解肌的，讓血液循環加速，桂枝的力量達不到皮膚表面，力量只能達到肌肉，結果血只到達肌肉，不但汗不能出來，病人會增逆，會更煩躁。因為血出去更多，血都集中在四肢上，胸口的血液減少，病人會覺得胸悶甚至氣喘。

張勝兵《張勝兵品傷寒》

第16條條文：

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也。

以下解讀內容為精選版，詳細解讀請查看：

第十六講：張勝兵品《傷寒》之太陽病（15-18條條文·桂枝加厚樸杏子湯）

意思就是：太陽病到第三天，醫生已經用過發汗法了，可病還是沒好利索。這時候要是急著用吐法、下法，或者溫針這些治療手段，結果病情反而更頑固了——這就叫"壞病"。壞病是啥意思呢？就是原本的太陽病被治岔了道，既不在太陽經，也跑陽明、少陽甚至三陰經去了，成了個四不像的變證。這時候再用桂枝湯可就不對路了，得換個思路。

張仲景老爺子給咱們支了招：遇到這種情況別慌，仔細摸脈看癥狀，琢磨琢磨之前是哪兒治錯了，現在病跑到哪條道上了。這就叫"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"，說白了就是"辨證論治"四個字。這可是整部《傷寒》《金匱》的核心思想，告訴我們別死背條文，得活學活用。

桂枝湯本來是給太陽中風證準備的，也就是那種脈浮緩、發熱怕風、有汗出的表虛證。要是病人脈又浮又緊，發著燒卻不出汗，這明顯是太陽傷寒的表實證，得用麻黃湯才對，這時候給桂枝湯就是添亂。所以老祖宗反復叮囑："常須識此，勿令誤也"，就是要我們睜大眼睛別誤診。

那壞病到底是個啥？其實它不是治不好了，而是病情變得復雜了。比如誤治后出現的桂枝甘草湯證、梔子豉湯證、結胸證、臟結證這些，都屬于壞病范疇。這些病雖然不在六經框架里，但恰恰最能考驗醫生的真功夫。后面咱們會慢慢把這些壞病掰開揉碎，每個方子我都打算配首詩詞，讓大家記得更牢。

最后這句"若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也"是重點中的重點。這是在提醒我們：表虛表實要分清楚，桂枝湯和麻黃湯千萬別用混了！誤診的后果就像多米諾骨牌，一倒全倒，最后收拾起來可麻煩了。所以咱們當大夫的，既要膽大更要心細，把辨證的功夫練扎實了，才是對患者最大的負責。