夜間突擊檢查

穿透式監(jiān)管打破行業(yè)潛規(guī)則

2025年3月12日晚間，湖南新晃縣醫(yī)保局聯(lián)合紀檢組對6家醫(yī)院發(fā)起“四不兩直”突擊夜查。檢查組兵分兩路，直插縣人民醫(yī)院、林沖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等機構(gòu)病房，通過調(diào)取住院人員信息、核驗患者身份等方式篩查異常數(shù)據(jù)。

3月20日晚，這一模式在湖南瀘溪縣再現(xiàn)。執(zhí)法人員突擊抽查縣域內(nèi)5家定點醫(yī)療機構(gòu)，重點核查虛假住院、掛床診療等違規(guī)行為。

行動中，各突擊檢查組運用大數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方法，調(diào)取被抽檢醫(yī)院所有住院人員信息，仔細清點核實住院醫(yī)保病人在院情況、患者身份信息等。

從傳統(tǒng)的“預約式檢查”到如今的“深夜突襲”，醫(yī)保監(jiān)管邏輯發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2024年通過智能系統(tǒng)追回違規(guī)資金31億元，而2025年飛檢將覆蓋全國92%的定點醫(yī)療機構(gòu)，夜間檢查頻次預計提升40%。

這種“錯峰監(jiān)管”模式有效遏制了部分醫(yī)院利用非工作時間掩蓋違規(guī)操作的行為，如虛增夜間急診量、偽造臨時住院記錄等灰色操作空間被大幅壓縮。

全國飛檢體系全面啟動

九大領(lǐng)域成重點靶區(qū)

隨著黑龍江、湖南等地相繼召開飛檢啟動會，2025年醫(yī)保飛檢正加速鋪開。

黑龍江省在3月26日的專項會議上明確，將建立“一把手負責制”，重點打擊藥品追溯碼違規(guī)使用、虛假診療等行為。

湖南省常德市則通過“雙隨機、一公開”抽簽確定首批被檢機構(gòu)，這也標志著監(jiān)管程序的更加透明化。

據(jù)悉，此次飛檢將聚焦醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支管理，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理，違反診療規(guī)范、違規(guī)收費等情況開展核查，涵蓋 2024 年主要經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍。

整理總結(jié)多地官方信息，今年醫(yī)保飛檢范圍呈現(xiàn)兩大趨勢：

一是領(lǐng)域擴容，在原有心血管、骨科等6大領(lǐng)域基礎(chǔ)上，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學三大高風險科室，覆蓋90%以上的高值耗材使用場景。以腫瘤治療為例，重點核查靶向藥物濫用、基因檢測項目虛增等問題。

二是對象延伸，首次將零售藥店納入飛檢體系，嚴查“回流藥”倒賣、處方偽造等新型騙保手段。國家醫(yī)保局要求，2025年7月前所有藥店必須實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集，徹底封堵“一碼多刷”漏洞。

技術(shù)賦能醫(yī)保監(jiān)管升級

從“人海戰(zhàn)術(shù)”到“數(shù)字鐵幕”

“嚴格醫(yī)保基金監(jiān)管”已被寫入2025年政府工作報告。在去年高壓監(jiān)管基礎(chǔ)上，今年的醫(yī)保飛檢監(jiān)管手段將迎來更進一步升級，而升級的核心在于技術(shù)工具的深度應(yīng)用：

1.藥品追溯碼全鏈條監(jiān)控：通過“三碼合一”系統(tǒng)（生產(chǎn)碼、流通碼、醫(yī)保碼），實現(xiàn)抗癌藥、麻醉劑等重點藥品的全程追蹤。2024年查處的46家機構(gòu)中，85%違規(guī)案例通過追溯碼異常數(shù)據(jù)鎖定。

2.AI模型精準篩查：目前，國家醫(yī)保局已經(jīng)開發(fā)了多個大數(shù)據(jù)模型，包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等。這些大數(shù)據(jù)模型無論是算法還是規(guī)則，對于各地來說都是適用的，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建立大數(shù)據(jù)模型來對醫(yī)保基金進行監(jiān)管，可以實現(xiàn)經(jīng)濟學的規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)。

3.第三方協(xié)查機制：云南、陜西等地引入專業(yè)審計團隊，采用“數(shù)據(jù)穿透+現(xiàn)場稽核”模式，使單次檢查周期從30天壓縮至10天，稽查效率提升300%。

同時醫(yī)保違規(guī)的懲戒體系也更加立體化，從機構(gòu)追責到個人追責機制建立：對自查敷衍的機構(gòu)實施“頂格處罰”，最高可處違規(guī)金額5倍罰款并取消定點資格；依據(jù)《醫(yī)保支付資格管理辦法》，醫(yī)務(wù)人員違規(guī)將面臨“駕照式”記分，累計12分者3年內(nèi)禁止從事醫(yī)保相關(guān)崗位，重大騙保案件責任人面臨終身禁業(yè)。

醫(yī)保基金穩(wěn)定運行是13億多參保人享受醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)。蠶食醫(yī)保基金，損害的是每個參保人的利益。毋庸置疑，隨著藥品追溯碼的全面普及與大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應(yīng)用，醫(yī)保基金的監(jiān)管正步入一個前所未有的智慧化、精準化時代，這不僅是對傳統(tǒng)監(jiān)管模式的一次革新，更是對人民群眾健康權(quán)益的堅實保障。

醫(yī)客說

2025，醫(yī)務(wù)人員迎來“駕照式”記分

【責編】醫(yī)客君

【文章來源】杏林苑社群

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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