2024 年 1 月 15 日，這個看似平常的日子，一樁醫療糾紛案件終于迎來了它的終審判決。

這不是一起普通的醫療事故，而是一場關于“騙保”與“公益”的較量，是民營醫院院長與醫保局之間的法律拉鋸戰。

今天，就讓我們一起揭開這起案件的神秘面紗。

免費治病，卻成“騙保”疑云

時間回溯到2015年，永嘉江南醫院在浙江大地悄然誕生。這家由多名眼科專家共同創立的醫院，本想著以白內障手術為突破口，用“免費”治療打響口碑，逐步轉型為眼科專科醫院。然而，這一善舉卻意外地卷入了“騙保”的漩渦。

院長張區，一個有著多年眼科臨床經驗的醫生，為了能讓貧困患者重見光明，他與器械商經過多次談判，將某品牌A型人工晶體的價格從數千元壓到了1666元。醫院以5200元的價格進購，器械商再通過個人賬戶返利3534元，用于補貼患者。這一舉措，使得患者手術總費用遠低于公立醫院，醫保報銷部分也相應減少。

然而，好景不長。2016年11月，張區等人因涉嫌騙保被公安民警帶走調查。檢察院以詐騙罪提起公訴，認為他們虛增人工晶體采購成本，騙取國家醫保基金801萬余元。

法院判決：公益與法理的碰撞

經過漫長的司法程序，2019年12月，永嘉縣人民法院做出一審判決。法院認為，張區等人的行為雖然違法，但不宜以詐騙罪打擊。判決書中指出，江南醫院的手術費用與其他醫院持平，且返利都補貼給了患者，沒有增加醫保支出費用，反而給患者帶來了實惠。

但是，法院也指出，這種經營模式在一定程度上擠占了醫保資源，具有社會危害性。最終，器械商尹雄被判有期徒刑，而張區等8名股東則因犯罪情節輕微免于刑事處罰。

免刑釋放后，院長把醫保局告了

本以為事情就此告一段落，沒想到新的風波又起。2020年，張區等人發現醫保局還欠著醫院一筆錢，即379萬余元的醫保基金應付未付款。醫保局以“涉嫌騙保”為由凍結了這筆款項，并聲稱屬于“違法所得”，不予返還。

幾經交涉無果，張區等人決定將醫保局告上法庭。2022年，浙江省蒼南縣人民法院一審判決醫保中心向江南醫院支付醫療保險報銷款302萬余元。然而，醫保局隨后又做出行政處罰決定，責令醫院退回騙取的醫療保險基金377萬余元，并罰款1509萬余元。

終審判決

2023年5月29日，浙江省平陽縣人民法院作出一審判決，撤銷了醫保局的行政處罰決定。2024年1月15日，終審判決公布，駁回上訴，維持原判。法院認為，醫保局的行政處罰決定定性不正確，事實和法律依據不足，程序不正當。

這一判決，無疑為張區等人洗清了“騙保”的冤屈，然而，這場官司的背后，卻映射出民營醫院在生存與發展中的諸多困境。

結語

永嘉江南醫院案的判決體現了法律對“騙保”行為的嚴格界定：需同時滿足虛構服務/費用和主觀非法占有。

盡管醫院的操作存在程序違規（虛開發票），但因資金用于患者且未導致醫保超額支出，最終未被認定為騙保。這一結果也凸顯了醫保監管規則與醫療市場化創新之間的張力。

永嘉江南醫院的案例，讓我們看到了法律對公正的堅守，也讓我們思考，如何在保障醫保資金安全的同時，給予民營醫院更多的生存空間和發展機遇。

在規則與善意之間，或許需要第三條道路。

醫客說

當善意行走在規則的裂縫中，懲罰的尺度比是非對錯更考驗智慧。

【責編】醫客君

【文章來源】護言醫語，作者醫界鋒仔

【圖片來源】網絡

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