體質因素在防病治病中的重要地位，向為歷代醫家所重視。近代名醫張錫純的體質觀，得諸臨床實踐，語無虛發，蘊涵甚為豐富，頗有借鑒價值，茲簡介如次：

體質與發病

人體之正氣，即抗病能力，屬于體質范疇，殆無疑義。《內經》“正氣存內，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”即從整體宏觀上揭示了體質與發病的內在聯系。

張錫純則特別重視正氣中的脾胃功能和元氣兩個方面。他說：“脾胃為后天之本，能資一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見有多飲多食，而病勞瘵者哉？”“從來治腿疼背疼者，多責之風寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯……愚臨證體驗以來，知元氣素盛之人，得此病者極少。”而致病因素雖相同，但發病之后，臨床證候卻各異者，亦體質因素使然也。此乃張氏著力闡發的重心。他說：“外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室、同時，而病之偏涼、偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也。”如少陽病：“其人膽中素有積熱，偶受外感，即可口苦、心煩、寒熱往來”。“凡人得少陽病，其未病之先，肝膽恒有不舒，木病侮土，脾胃恒先受其擾。”桂枝湯證：“乃衛氣虛弱，不能護衛其營分，外感之風直透衛而入營……推原其衛氣不能護衛之故，實由于胸中大氣之虛損。”又如溫病：“大凡病溫之人，多系內有蘊熱。”伏氣溫病：“冬不藏精之人，必有陰虛，所生之熱積于臟腑，而其為外感所拘束而發動，與內蘊實熱者同也。”

從張錫純關于體質與發病關系的大量論述中，不難概括出他所堅持的兩個基本觀點：一是發病與否決定于體質之強弱，二是證候特點決定于體質之類型。

體質與治療

體質與治療的內在聯系，是辨證論治學說中不可分割的組成部分，應當引起醫者足夠的重視。張錫純在這一領域積累了豐富的經驗，頗能拓寬視野，啟人心智。

1、體質強壯者，剛藥易為功。

張氏“曾治一少年，項側起一瘰疬，其大如茄。上連耳，下至缺盆。求醫治療，言服藥百劑，亦不能保其必愈……然其人甚強壯，飲食甚多，俾于一日三餐之時，先用飯湯送服煅牡蠣細末七八錢，一月之間消無芥蒂。”

又曾治一青年，熱沖腦部，頭巔有似腫脹，時作眩暈，醫治年余無效。“其脈洪滑，飲食照常，身體亦不軟弱，”“俾日用生石膏細末四兩，煮水當茶飲之。”共服六七斤，上沖之熱即見輕。

2、體質虛弱者，外感亦可補。

如傷寒、溫病邪氣在表，或兼表者，皆宜汗解之。張氏體驗，若“其人氣體弱者，可用補氣之藥助之出汗”（如麻黃湯加黃芪）；“陰分虛損者，可用滋陰之藥助之出汗”（如麻黃湯加山藥、北沙參）；“陽分陰分俱虛，又宜并補其陰陽助之出汗。”

凡遇當用小青龍湯而脈稍弱，服后即以補藥繼之，或加人參于湯中。又如“其人真陰太虧，不能支持外感之熱者，于治寒溫藥中，放膽加熟地以滋真陰，恒能挽回人命于頃刻。”

3、體質見差異，方藥須權變。

張氏強調：“人之稟賦隨天地之氣化為轉移，古今之氣化或有不同，則今人與古人之稟賦，其強弱厚薄偏陰偏陽之際不無差池，是以古方用于今日，正不妨因時制宜而為之變通加減也。”

如大承氣湯瀉熱通腑，仲景明言其脈遲。張氏認為：“此乃病者身體素壯，陰分猶充足之脈”，“今之大承氣湯如此脈象者實不多見”。倘其脈不遲而數，或熱實脈虛者，便須斟酌。如仿調胃承氣湯之義，不用枳實、厚樸，“外加生赭石細末五六錢，其攻下之力不減大承氣湯原方，而較諸原方用之實為穩妥也。”

又如張氏自擬“醴泉飲”治虛勞發熱，或喘或嗽，脈數而弱者，“若其人胸中素覺短氣，或大便易滑瀉者。又當預防其大氣下陷，用醴泉飲時，宜減赭石、牛蒡子；并一切蘇子、蔞仁、紫菀、杏仁，治咳喘套藥皆不宜用。”

再如張氏治瘧疾，雖以柴胡為主藥，但又詳辨陰虛、燥熱、氣虛等不同體質類型。“是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者；有重用生石膏、知母治愈者；又有重用參、芪治愈者。”

治水腫，亦不可不辨體質，而襲用利水消腫方藥。“若其人平素陰虛，以致小便不利，積成水腫者，宜重用熟地黃兩半，與茅根同煎服。”

4、欲求病速已，務令脾胃健。

蓋因“后天資生納谷為寶，無論何病，凡服藥后飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。”

張氏治腿疼、腰疼、飲食減少者，用“振中湯”。方中“重用白術以健補脾胃，脾胃健則氣化自能旁達。”

治崩漏：“一婦人因行經下血不止，服藥旬余無效，勢極危殆……知其脾胃虛甚……遂于治下血藥中加白術一兩，生雞內金一兩，服一劑血即止。”

對瘡瘍破后不能化腐生肌者，不可不辨體質而貿然投以八珍、十全大補湯，“此等藥若遇陽分素虛之人服之猶可，若非陰分素虛或兼有虛熱者，連服數劑有不滿悶煩熱，飲食頓減者乎……而治瘡瘍者，欲使肌肉速生，先令飲食頓減，斯猶欲樹之茂而先戕其根也。”

濫用溫補，貽害如斯，但若反其道而行之，“開破與寒涼并用，雖脾胃堅壯者，亦斷不能久服，此其殆害尤甚也。”

5、臟腑一整體，攻補貴相宜。

對此，張氏有一段鞭辟入里的論述：“人之臟腑，一氣貫通，若營壘連絡，互為犄角。一處受攻，則他處可為之救應。故用藥攻病，宜確審病根結聚之處，用對證之藥一二味，專攻其處。即其處氣血偶有傷損，他臟腑氣血猶可為之輸將貫注，亦猶相連營壘之相救應也。又加補藥以為之佐使，是以邪去正氣無傷損。”

如張氏用“理沖湯”治婦女經閉，或產后惡露不盡，結為癥瘕者，方中“用三棱、莪術以消沖中瘀血，而即用參、芪諸藥以保護氣血，則瘀血去而氣血不至傷損。且參、芪能補氣，得三棱、莪術以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺。元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術之力以消癥瘕……”不曉此中三昧者，“唯是混開混破……服之令人臟腑之氣皆亂。”

綜觀張氏之論治諸多疾病，無不是在辨證準確且研精覃思臟腑整體自穩調節功能的基礎上，輕車熟路地遣選精專效宏，攻補相宜之方藥而奏厥功的。這是張氏體質治療經驗的精華部分，空谷足音，值得我們深長思之！

作者/余國俊