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這篇講透了！

撰文：主任醫師 王建華

“甲亢危象”，又稱“甲狀腺危象”，是指甲亢在某些誘因作用下，病情驟然加劇、危及生命的一種危重狀態，是甲亢最嚴重的一種急性并發癥。如果搶救不及時或方法不當，可迅速發展至昏迷、虛脫、休克，死亡率超過20%。因此，及早診斷、合理治療就顯得尤為重要。

“甲亢危象”臨床相對少見，在診斷和治療上都有一定的特殊性，有許多細節問題需要注意。本文總結了“甲亢危象”救治過程中經常遇到的十個關鍵問題，與大家分享如下：

01

“甲亢危象”的常見誘因有哪些？

甲亢危象的最常見誘因是感染（如上呼吸道感染、急性胃腸炎等），其他如不適當停用抗甲狀腺藥物、術前準備不足、應激反應（如創傷、精神刺激、心腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、分娩等）也是常見的誘發因素。另外，放射性131碘治療后，甲狀腺組織廣泛破壞致大量甲狀腺激素入血，也偶可誘發甲亢危象。

02

能否根據甲狀腺激素水平來診斷和評估“甲亢危象”？

國內外迄今對“甲亢危象”尚無一個統一的診斷標準。目前臨床普遍采用的是Burch-Wartofsky評分量表（BWPS），它是從體溫、心血管癥狀、中樞神經系統癥狀、胃腸道癥狀以及誘因這五個方面分別進行評分，總分數為上述5個方面評分之和。

判斷標準：總分≥45分可診斷為“甲亢危象”，總分介于25～44分為“甲亢危象前期”，總分＜25分時可排除甲亢危象。

伯奇 - 沃托斯基點量表

北京協和醫院將“甲亢危象”大致分為兩個階段，即“甲亢危象前期”（體溫低于39℃和脈率在160次/分以下，多汗，煩躁，嗜睡，食欲減退，惡心，以及大便次數增多等）和“甲亢危象”（體溫＞39℃，脈率＞160次/分，大汗淋漓或躁動，譫妄，昏睡和昏迷，嘔吐及腹瀉顯著增多等）。

在診斷和評估甲亢危象時，需要特別注意以下幾點：

1.“甲亢危象”的診斷主要依據甲亢病史及臨床表現，甲狀腺激素水平的高低不作為診斷依據，這一點與糖尿病的診斷不同，后者只要血糖達到診斷標準即可做出診斷；

2.甲狀腺激素水平高低也不能作為評估甲亢危象病情輕重的參考依據，因為許多甲亢危象患者的甲狀腺激素水平與一般甲亢病人相比并沒有顯著差異；

3.診斷“甲亢危象”主要是根據臨床癥狀的賦分高低，然而這些癥狀特異性不高。伴流感、發熱和惡心的輕度甲亢患者也可能得出甲亢危象分數，再比如，“淡漠型甲亢”在發生危象時，往往沒有高熱及心動過速，而是低熱、心率減慢，如果完全依據賦分來診斷，則有可能漏診。

03

“甲亢危象”使用抗甲狀腺藥物時為何首選“丙基硫氧嘧啶”？

與他巴唑（MMI）相比，丙基硫氧嘧啶（PTU）起效更快，并且還可抑制甲狀腺素（T4）在外周組織中轉化為生物活性更強的三碘甲狀腺原氨酸（T3），快速降低血中T3水平（降低幅度可達50%），迅速改善患者臨床癥狀。若沒有丙基硫氧嘧啶，也可用他巴唑代替，兩者的劑量兌換關系是：50mg PTU≈5mg MMI。昏迷者可鼻飼給藥。

PTU用法：首劑600mg，繼之200mg，每6～8小時1次，昏迷者可鼻飼給藥。癥狀好轉后逐漸將劑量減至常規劑量。

當使用抗甲狀腺藥物時，應密切監測潛在的不良反應，如瘙癢/皮疹、粒細胞缺乏和肝功能不全等。

04

使用碘劑為何要講究先后順序？

碘劑可以抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，抑制甲狀腺素的釋放，快速緩解病人癥狀，這就是搶救甲亢危象服用碘劑的目的。

注意：碘劑一定要在服用抗甲狀腺藥物（ATD）1～2小時之后服用，倘若順序錯了，在沒有服用ATD阻斷甲狀腺激素合成之前就服用碘劑，碘作為甲狀腺合成甲狀腺激素（T4、T3）的底物，會促進甲狀腺激素的合成，不利于病情的控制，甚至還有可能導致病情惡化。

臨床常用的碘劑有復方碘溶液（也叫“盧戈氏液”），首劑30～60滴，之后每次4～8滴，6～8小時一次。此后根據病情逐漸減量，一般服用3～7日后停藥，以防止“碘脫逸現象”的發生。

需要提醒的是，由于碘脫逸現象的緣故，碘劑對外科手術后引起的甲亢危象無效。

05

給“甲亢危象”患者退燒為何不能用“水楊酸類藥物”？

水楊酸鹽可競爭性結合甲狀腺球蛋白，導致活性更強的游離甲狀腺激素[游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）]釋放增加，從而加重病情。因此，給“甲亢危象”患者退燒不能用水楊酸類退燒藥（如阿司匹林），可以選擇對乙酰氨基酚（撲熱息痛），500mg口服，每8～6小時一次，此外，還可以配合酒精擦浴、冰袋、冰毯等物理降溫手段。對興奮煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定5～10mg肌肉注射或靜注。

06

“甲亢危象”患者應當如何選用“糖皮質激素”？

“甲亢危象”的應激狀態可引起腎上腺皮質功能相對不足，因而往往需要給患者補充糖皮質激素，后者不僅是機體應激反應最重要的調節激素，還可以抑制T4向T3的轉化、降低外周組織對甲狀腺激素的反應。

治療甲亢危象，首選最符合生理所需的氫化可的松，首劑300mg靜脈推注，而后100mg溶于5%葡萄糖氯化鈉溶液，靜脈滴注，每8小時1次，癥狀緩解后逐漸減量，用藥時間一般不超過1周。地塞米松可做為替代藥物，換算關系：氫化可的松20mg=地塞米松0.75mg。

需要注意的是，應用糖皮質激素時，治療劑量需個體化，不宜長期大劑量（如氫化可的松＞400mg/天）使用，同時要提防激素的不良反應，如血糖及血壓升高、精神異常、消化道出血、骨質疏松、繼發感染等等。

07

治療甲亢危象為何要配合使用β-受體阻滯劑？

普萘洛爾是治療甲狀腺危象中最常用的β-受體阻滯劑，它不僅能阻斷β-腎上腺素能受體，抑制交感神經興奮，還可抑制T4在外周組織轉換為T3（注：這在甲狀腺危象中尤為重要）。抗甲狀腺藥物配合β-受體阻滯劑可以迅速改善甲亢危象患者的臨床癥狀（如心動過速、心悸、多汗、亢奮等），防止心衰等嚴重心血管并發癥。

普萘洛爾口服后1h起效，劑量通常為40～80mg，每6～8小時一次。

注意：合并急性心衰、嚴重心臟房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者禁用普萘洛爾。氣道高反應性患者可以使用選擇性β1受體拮抗劑，如美托洛爾或阿替洛爾。

08

為什么“甲亢危象”患者要補充水分及電解質？

甲亢危象病人由于高熱、大量出汗、嘔吐及腹瀉，往往有明顯脫水及電解質丟失，因此，患者每天需要補充大量（3000～6000ml）水分、電解質（鈉、鉀等）及維生素。但要注意，對于老年人和充血性心衰病人應適當控制輸液量及輸液速度。

09

“甲亢危象”患者為什么要注意多器官保護？

“甲亢危象”不僅僅是甲狀腺本身的功能嚴重異常，還可造成心臟、肝腎、神經系統、造血系統等全身多器官受累，多器官功能衰竭是甲亢危象患者最常見的死亡原因。因此，在治療甲亢危象的過程中，一定要規范用藥、密切監測，時刻關注患者心臟、血壓及肝腎功變化。一旦發現問題，要及時對癥治療。

10

如何預防“甲亢危象”

（1）治療期間的甲亢患者，如果不符合停藥條件，不要擅自停藥。

（2）甲亢患者術前應將甲功控制在正常范圍，術中要避免過度擠壓甲狀腺。

（3）接受放射性碘131治療的甲亢患者，治療前后宜酌情服用抗甲狀腺藥物，使甲功維持正常，并根據甲功復查結果及時調整藥量。

（4）盡量避免感染、創傷、精神刺激等應激反應。如患者存在感染等誘因，應積極給予抗感染治療。

（5）對于“危象前期”患者，要像對待“甲亢危象”一樣，及早干預處理。

盡管“甲亢危象”在臨床上比較少見，但若發現不及時或處置不當，病死率很高，因此，一定要引起高度重視。作為專科醫生，應該熟悉并掌握甲亢危象的早期征象、治療原則及注意事項，做到早發現、早診斷、早治療，從而提高對本病的救治能力。

責任編輯丨小林

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