這個病例，號稱每個麻醉醫生的噩夢，武漢大學人民醫院如何進行“教科書”級別的救治？

撰文 |燕小六

責編丨汪 航

從事臨床麻醉工作近40年，武漢大學人民醫院麻醉科主任夏中元從未遇到過“惡性高熱”患者。

這是一種臨床極為少見的病癥，往往和使用麻醉藥物有關。因其進展迅速、病死率高、救治難度大，被稱為“麻醉醫生的噩夢”“手術室里的炸彈”。

前不久，“噩夢”出現在了武漢大學人民醫院。一名26歲男性患者在全麻手術中體溫飆升、心率加快、多項指標“報警”，符合惡性高熱診斷，隨時有生命危險。

這是20世紀90年代至今，該院上百萬例手術中首次出現“惡性高熱”病例。“醫學界”從武漢大學人民醫院獲悉，包括科主任、專業組長在內的麻醉科醫護骨干全員參與搶救，最終成功挽救患者生命。

從麻醉預警、藥物調度到臨床搶救，這是一個堪稱“教科書”級別的臨床急危重癥救治案例。

救治成功后，患者和醫療團隊合影/圖源：武漢大學人民醫院

惡性高熱突如其來

據院方透露，該手術本是一臺常規的腹腔鏡膽囊切除術。一開始，患者生命體征平穩，各項監測指標均在正常范圍內。

隨著手術進行，主麻醫生魏雅念察覺到了不對勁：患者呼吸末二氧化碳分壓值（PETCO2）持續升高。這提示患者呼出氣體中的二氧化碳（CO2）增加，是呼吸-循環狀態異常的“紅色警報”。

魏雅念的第一反應是查看呼吸管路，然后跟進聽診，排查皮下氣腫、觸摸頸部及軀干等部位。她提示手術醫生，注意CO2氣腹壓力。

緊接著，魏雅念發現作為呼吸機關鍵設備之一的鈉石灰罐內容物變色、發白，更換罐內鈉石灰后，她又摸到罐體溫度異常升高。

這些都是惡性高熱重要且最易觀察到的早期指標。

惡性高熱是一種罕見的遺傳性肌肉代謝異常。患者平時無異樣，但接觸特定麻醉藥物后，會出現持續性肌肉代謝亢進，繼而表現出“兩高一緊”癥狀，包括肌肉強直、緊張，PETCO2和體溫升高。其體溫能迅速飆過42℃，常規降溫措施往往無效。

病情惡性發展后，嚴重酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等接踵而至。若應對不當，患者可能在幾小時內死于呼吸、循環等系統功能衰竭。

因此，該病發病率雖然僅1/100000，病死率卻高達73.0%。

魏雅念當即要求手術醫生暫停手術，關閉CO2氣腹。她一邊盯緊PETCO2數值，一邊完成抽血、查驗動脈血氣，呼叫上級麻醉醫師支援。

麻醉科副教授王鄂友、科主任夏中元教授陸續抵達現場。此時，患者全身大汗，核心溫度達41℃。PETCO2、心率最高分別達180mmHg、160次/分，血鉀也在躥升。

查看完患者體征，夏中元確認，這就是惡性高熱，一場爭分奪秒的搶救就此開始。

圖源：武漢大學人民醫院

驚險的救治過程

“惡性高熱的根本問題，是骨骼肌細胞內鈣離子失控釋放導致代謝亢進。糾正內環境紊亂是救治關鍵，物理降溫是輔助。但兩者應同時進行，以確保最佳救治效果。”夏中元告訴“醫學界”。

在搶救現場，他立即叫停吸入性麻醉藥等可疑麻醉藥物，更換CO2吸收裝置，用高流量氧進行過度通氣，以減少可疑麻醉藥的負面影響、降低PETCO2。

趕到現場的多名麻醉科醫護各司其職，為患者降溫，戴冰帽、蓋冰毯，同時，他們推來了專用的低溫冰床，不停用酒精擦浴患者皮膚、用冰塊敷貼體表，在患者頭頸、會陰部加蓋無菌治療巾、完善低溫保護……

一些近年來才用于臨床的新操作，也陸續啟動，包括開放患者中心靜脈、置入鼻胃管，用4℃的冷無菌鹽水，反復經這兩條通路輸注/灌洗。

低溫生理鹽水經胃管快速注入患者體內，短時間放置后又快速吸出。這一操作循環往復多次。“在應用冰床前，這些（降溫）操作有效降低了患者的核心體溫。”夏中元介紹。

還有一些麻醉科醫護們建立起有創動脈監測，積極調控嚴重酸中毒、高鉀血癥，治療心律失常，維護心腎腦功能。

在此基礎上，麻醉科緊急聯系“湖北省惡性高熱救治聯盟”，請求調用全省僅存的惡性高熱特效藥，該藥能阻斷肌肉細胞內的鈣離子釋放，針對性糾正內環境紊亂。

在本次搶救中，患者從出現癥狀到用上藥，耗時約90分鐘。“用藥雖超出最佳時間窗，但仍屬于可接受范圍內，救治仍然有效，未出現嚴重并發癥。”夏中元說。

“醫學界”還了解到，救治期間，科室準備了后手，包括積極聯系重癥醫學科，隨時準備啟動體外膜肺氧合（ECMO）、連續血液凈化治療（CRRT）等。

“惡性高熱如果未能有效控制，患者可能因臟器衰竭而心跳停止。CRRT能完成低溫血液置換、降低核心溫度，ECMO則可以維持呼吸循環功能，在維持生命的同時等待特效藥使用和起效。”夏中元稱，基層醫院缺乏此類硬件，是惡性高熱死亡率極高的一個因素。

成功挽救生命后，該院肝膽外科團隊迅速接手，繼續進行膽囊切除手術。麻醉科商議決定，將患者的全身麻醉，改為全憑靜脈麻醉方式。術中持續泵注特效藥，以免惡性高熱復發，同時嚴密監測核心溫度等指標。

手術完成后，患者成功蘇醒。當晚，他的體溫穩定在37℃以下，各項生命體征保持穩定。術后36小時后，經過麻醉科、肝膽外科共同評估，患者順利返回病房。

圖源：武漢大學人民醫院

據統計，近10年來，湖北省內僅發現4例惡性高熱，而本文所記錄的是該省第2例救治成功病例。

夏中元教授等人在復盤時表示，成功救治得益于醫院完善的惡性高熱應急預案，一線麻醉醫護團隊在本次病例中及時診斷、迅速有效處理，并在相關學科協助下有效阻斷病情惡性進展，為搶救爭取到時間。此外，“湖北省惡性高熱救治聯盟”在本次救治中亦發揮了重要作用。

武漢大學人民醫院麻醉科成立于1957年，在危重疑難患者臨床麻醉，重度先天性心臟病患兒麻醉及圍術期重要臟器功能保護和疼痛治療等方面形成了學科優勢。

據介紹，科室全年低齡、老年及危重癥患者麻醉比例超過75%，連續10余年無麻醉安全責任事故，無麻醉相關死亡率，處于世界先進水平。

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來源：醫學界

校對：臧恒佳

編輯：莉 莉

值班編輯：凌駿

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