清代名醫吳謙說：“人以氣為本，氣和則上下不失其度，運行不停其機，病從何生。”意思是，只要氣順了，人就不生病。氣為什么不順了？因為生氣，因為郁悶，因為憂愁，因為各種壞情緒。

肝氣郁滯，氣滯則痰凝血瘀，由此導致百病叢生，是眾多大病的原因，如果能早期疏暢肝氣，則能有效預防許多大病重病。醫圣張仲景給了我們一個方子四逆散，由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥組成。雖然方子很簡單，但臨床應用非常廣泛。

一、四逆散方證分析
四逆散首見于《傷寒論》辨少陰病脈證并治篇第318條：“少陰病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 組成：甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥各十分。上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。

四逆散由柴胡、枳實、白芍、炙甘草四味藥組成。柴胡、甘草實為小柴胡湯的雛形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥相伍，實為助肝用，補脾體，疏肝氣，暢脾氣是也。白芍、甘草，芍藥甘草湯也，相伍酸甘化陰以生津血，泄郁結，暢氣道。枳實、白芍乃《金匱要略》枳實芍藥散（產后腹痛、煩滿不得臥，枳實芍藥散主之）相伍宣暢氣血，治療產后氣血郁滯之腹痛。枳實、柴胡、白芍乃大柴胡湯重要組成部分，三藥相伍，疏肝木，理脾滯，解樞機。

四味藥物組方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳實主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相輔相成，調理樞機以治療多種“氣機紊亂”之病。在氣，枳實破滯降氣，柴胡疏散升氣，白芍收攝失位之氣，甘草和其不調之氣；在血，柴胡揚氣行血，枳實破瘀滯，白芍通營和血，甘草緩中補虛調養新血；在表里，柴胡舒啟外達，枳實消瀉內降，白芍疏通經絡，甘草和調臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實、白芍走陰。陽升陰降，升降相宜，氣機無礙，流通百骸。四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機，調暢道路，宣布陽氣。

從原文中分析，仲景就提示了本方可治療很多疾病。或咳，凡見胸中陽氣失去宣通的咳嗽、胸悶等，諸如見咳引兩脅疼痛的可用四逆散加減治療。或悸，見于心陽失宣引起的心慌、驚悸，可用四逆散加減治療。或小便不利，見于膀胱氣化失司引起的小便量少、尿頻、尿急等可用四逆散加減治療。或腹中痛，或泄利下重者，見于肝氣郁滯，肝木乘土引起腹痛、腹瀉等，可用四逆散加減治療。

從上可知，凡是呼吸系統、心血管系統、泌尿系統、消化系統疾病皆可運用四逆散。為何應用四逆散可以治療多種疾病？因為四逆散是“調肝”的有效方劑和代表方。張子和云：“諸病皆生于氣。”沈金鰲在《雜病源流犀燭》中總結“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化。若衰與亢，則能為諸臟之殘賊。”從肝的生理功能上講，肝為血臟，功能貯藏和調節全身的血量，故五臟六腑皆賴血以養，肝罷極之本，疏調氣機，故肝可使五臟六腑功能調和，抵制外邪。

二、四逆散臨證化裁
老師在臨床中運用四逆散可謂爐火純青，涉獵病種廣泛，總結老師臨證中應用四逆散的病證、處方如下：
1.肝郁氣滯證
腹部、胃脘疼痛，脹滿不舒，痛無定處，連及兩脅，攻撐走竄，每因情志不遂而加重，噯氣則舒，心煩易怒，時作太息，不思飲食，寐差，舌苔薄白，脈弦。
治療處方：柴胡疏肝散加減。

2.肝氣犯胃證
胸脅胃脘脹滿疼痛，呃逆噯氣，嘔吐，或見嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦數等。
治療處方：柴胡疏肝散合左金丸。

3.肝脾不調證
胸脅脹悶竄痛，抑郁或急躁易怒，納呆，腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或大便溏結不調或腹痛欲瀉，泄后痛減，舌苔白或膩，脈弦。
治療處方：逍遙散加減或疏調湯。偏于瀉者用四逆散加痛瀉要方。

疏調湯是國醫大師張震的方子，組成為：柴胡、香附、郁金、枳殼、薄荷、丹參、川芎、白芍、白術、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、暢達氣機、補益肝腎。以調肝為組方基礎，柴胡、香附、郁金、枳殼、薄荷以疏肝之氣；白芍、川芎、丹參、甘草以養肝之體。“見肝之病，知先傳脾”，以白術、茯苓、甘草健運中州；輔以淫羊藿以益腎，肝腎同源，補腎以益肝。全方組方精妙，調肝氣、養肝體以暢達氣機。

4.肝郁脾虛證
胸腹脹滿，口淡不渴，不思飲食，或有惡心嘔吐，大便溏瀉，困倦嗜睡，舌不紅，苔厚膩。脈滑或弦滑。
治療處方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不運，濕濁困中所致諸癥。

5.肝郁濕熱證
頭暈、面目紅赤、脾氣暴躁、口干舌燥、口苦、頭暈、口瘡頻起，小便黃，煩躁不安，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈弦數。
治療處方：四逆散合龍膽瀉肝湯加減。

6.肝郁腎虛證
急躁易怒，腰酸腰痛，胸脅脹痛，善太息，夜尿頻急，或大便泄瀉，舌質暗紅，苔白或凈，脈弦細沉。
治療處方：逍遙散合六味地黃丸。

三、四逆散臨證案例舉隅
1、腰疼腿疼20余日案
患者：某女，年齡：35歲。主訴：右側腰疼伴右大腿后側疼痛20日余。現病史：患者20天前感覺腰疼，伴右側大腿后側疼痛到我縣一個診所針灸，配合中藥熏蒸治療，患者自述剛開始自己開車去看病，3天后越來越重，最后路都不能走了，昨天晚上疼的一個晚上沒有睡覺，在床上跪了一個晚上，今天早上到我診所就診。

查：患者因為疼的非常厲害，只能彎腰半跪在床上，后來讓患者慢慢側身躺下，雙脈弦而有力，舌苔厚。診斷：腰椎間盤突出癥（痹癥）

方劑：四逆散湯。劑量：3劑。方組：柴胡60g 赤芍60g 枳殼60g 炙甘草60g。煎服方法：冷水1400ml泡透，大火煎開后，改用小火煎30分鐘，余下600ml，分3次飯后熱服。禁忌：牛奶，酸奶，水果，飲料，綠豆，生冷食品，多休息，保暖。治療效果：3天后復診，吃了2劑藥以后，疼痛明顯減輕，續方3劑。昨天電話隨訪，已基本不疼了。

2、心腹諸痛案
患者：梁某，女，年齡：58歲。初診：2017年1月20日。現病史：患者平素經常性腹痛，痛時以上腹至下腹疼痛難忍，按時有壓痛，質地板狀，年輕時曾做過子宮切除手術，經西醫醫院診斷為腹腹粘連，用藥解痙止痛，鎮痙止痛，口吸、注射止痛劑，注射無數次療效差，現求治于中醫進一步治療。病人口干，口苦，納差，大便時稀時干，心中煩，痛苦狀，舌淡稍胖，苔厚膩，脈弦細。辨證：四逆散治證之心腹痛。

方劑：四逆散加味，劑量：3劑。方組：枳殼45g 炙甘草45g 柴胡45g 白芍45g 制附片15g。煎服方法：冷水1400ml，泡40分鐘，大火煮開，小火再煮40分鐘，去渣，余下600ml，分三次一天熱服。禁忌：生冷、油膩、五辛、肉面、臭惡、水果、飲料、牛奶、綠豆、豆腐、豬肉。

復診：三天后，病人痛苦表情消失，心情愉快，感覺好長時間沒有這樣舒適過，腹痛大減，后痊愈。該患者病程時間長，病情有些錯雜，根據急則治其標，緩則治其本原則：改為柔肝合劑繼服。三天后，療效滿意。感悟：辨證準確，經方奇效，一劑知，兩劑已，效如桴鼓，感恩涂師！感恩仲圣平臺！

3、腎結石腎絞痛案
患者：陳某，女。年齡：26歲。初診：2016年8月5日。主訴：右側腰部脹痛劇烈一天，嘔吐，伴惡心。患者于8月4日晚上三點許突發腰部不適，脹痛尤其劇痛難忍，偶有右上腹隱痛。今日清早去市一醫院檢查，診斷為右腎結石，由于高月份孕婦，醫院未給用藥，囑回家多喝水，適當活動。下午再次疼痛加劇，又到當地衛生院去醫治，同樣未得治療方案，說不好用藥，囑回家自養。晚上10點鐘，患者及其家屬請車送到我診所，患者下車疼痛難忍，寸步難行，一進門伏倒在地，我急上前扶其到診斷床上。

查：患者頭上冷汗，面色蒼白，四肢逆冷，伴惡心嘔吐（伴水樣），舌淡苔薄白，脈細弱，納差，時有大便脹，腰部扣擊痛（+），右上腹輕度壓痛。診斷：腎結石腎絞痛視其情況特殊與家屬溝通中醫治療，患者家屬堅決不同意中醫治療（過去對中醫有偏見），強烈要求用西醫解痙止痛抗炎快捷治療，見其患者痛苦面容，只好順其意，高度謹慎選擇用藥（小劑量抗炎解痙攣止痛藥）兩組吊水。

兩組吊水完，不見疼痛減輕，再次與患者家屬溝通，說明中藥療法安全有效無毒副作用，此時患者家屬見西醫確實解決不了兒媳的問題，才勉強答應用中醫療法。

方劑：四逆散變湯劑。劑量：1劑。方組：柴胡60g 生白芍60g 枳實60g 炙甘草60g。煎服方法：冷水2000ml泡2小時，泡透，大火燒開，小火煮60分鐘，余600ml，首次溫服250ml。禁忌：生冷、油膩、五辛、肉面、臭惡、水果、飲料、牛奶、綠豆、豆腐、豬肉等。服后半小時，患者疼痛減輕，不嘔，汗止，四肢轉溫，能站立行走，剩余藥液裝好備用，囑其病人回家后不適隨診，不痛則剩余藥不服。療效：今日（8月7日）上午電話聯系，自回家后至今未痛，患者食欲正常，精神好。

醫者感悟：通過中醫的轉型、經方的學習、仲圣平臺醫學顧問的耐心輔導和指點，讓我能夠在面對幾家醫院都無可奈何的孕婦腎絞痛迎刃而解，半劑而愈。真真切切地感受到經方的神奇、經方的魅力，體會到經方真正能夠造福一方百姓。相關條文：少陰病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

4、右膝關節疼痛二十余日案
患者：吳某，女，年齡：80歲。初診日期：2021年3月25日。主訴：右膝關節疼痛二十余日。現病史：患者二十余日前，無明顯原因，感右膝關節及腰背部疼痛，于當地村衛生室服藥治療，腰疼好轉，但右膝關節疼痛未有好轉。診斷：四逆散證（雙關弦滑有力）。

方劑：四逆散劑量：1劑方組：柴胡60g 枳實60g 炙甘草60g 白芍60g煎服方法：冷水1400ml，泡40分鐘，大火煮開，小火再煮40分鐘，去渣，余下600ml，分三次一天熱服。禁忌：忌食辛辣油膩食物及綠豆和綠豆制品治療效果：2021年3月25日，疼痛基本消失，又鞏固2劑。

5、右腹部疼痛案
患者：某男，年齡：40歲。初診：2020年3月20日。主訴：半夜右腹部突然疼痛難忍，去大醫院急診拍CT診斷膽結石。方劑：四逆散劑量：9劑方組：赤芍45g 炙甘草45g 枳殼45g 柴胡45g。煎服方法：冷水2000ml泡2小時；泡透大火燒開小火煮60分鐘，余600ml分3次熱服。禁忌：生冷、油膩、五辛、肉面、臭惡、水果、飲料、牛奶、綠豆、豆腐、豬肉等。治療效果：服用三劑后疼痛消失，服完9劑藥拍CT檢查，已無結石。