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護理記錄，不可兒戲！病歷本上的每個數字，都是患者用呼吸丈量的生命刻度；筆尖下的每道痕跡，都該是對生命最虔誠的敬畏。護士肩負患者及家屬的期望，身披白衣天使的光環，身在其位必須博愛慎獨，對護理記錄嚴肅認真。稍有大意，就能釀成大禍，遑論故意弄虛作假，一旦東窗事發，輕則暫停執業，重則追求法律責任，觸犯刑法。

接下來給大家分享的，就是一個關于護理記錄與事實不符的護理不良事件。教訓深刻，值得每一位臨床護士認真學習并引以為戒！

案例

2023年11月，某市衛健委收到信訪局轉辦的一起案件，信訪人反映其子陳XX于當年5月份在河北某醫院進行骨髓移植手術，經治療恢復。2023年10月復查，有兩項數值偏高，于10月19日到本地三甲醫院住院治療。

入院當晚七點半左右，患兒家長用自備的家用血氧監測設備，測出患兒血氧飽和度（SpO2）一直在88%-95%波動，期間科室護士給患兒進行了面罩吸氧，但改善不大，直到次日早晨患兒病情進一步惡化，轉入ICU進行治療，后患兒于10月21日凌晨搶救無效死亡。

事后家屬查看患兒病歷，認為病歷中護理記錄單記載的“10月20日凌晨患兒進行了鼻導管吸氧”，以及多處血氧飽和度的記載均與事實不符，于是向信訪局等部門進行投訴。

在調查過程中，執法人員了解到，患兒陳XX入院后，其主治醫生李XX通過檢查結果結合臨床，判斷其為骨髓移植后血栓性微血管病可能性較大，在完善檢查進一步確診病情的同時，準備對患兒進行血漿置換治療，同時給患兒下達了一級護理和進行心電監護的長期醫囑。

但是責任護士張X，以及當日值班的護士郭XX、張X、王X在當班期間，查看患兒后均認為患兒病情穩定，就沒有給其進行心電監護，并在護理記錄單上編造了患兒心跳、心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征數值。在患兒出現呼吸困難等癥狀時，當班護士王X只是給予面罩吸氧，但在護理記錄中記為鼻導管吸氧。

處理

雖然這起醫療糾紛中，鑒定結論沒有證明患兒死亡與護理不當有關，但由于偽造病歷，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十五條規定，最終4名護士被當地市衛健委給予7-8個月停止執業的行政處罰。

法律法規依據

1. 行政處罰：《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條，醫療機構及其醫務人員篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛生健康主管部門對直接責任人員給予暫停執業、吊銷執業證書等處罰。

2. 民事責任：《民法典》第一千二百二十二條規定，若醫療機構存在偽造、篡改病歷行為，可直接推定其存在過錯，需承擔賠償責任。本案中，若患兒家屬提起民事訴訟，醫院可能因護理記錄失實而敗訴。
類似案例中，護理記錄與監控、醫生病程記錄矛盾時，法院常以護理記錄為準認定責任。

3. 刑事責任：若偽造病歷行為導致重大醫療事故或掩蓋犯罪行為，涉事人員可能觸犯《刑法》中的偽證罪、幫助毀滅偽造證據罪，最高可判處7年有期徒刑。

為什么醫護敢拿病歷當兒戲？

原因1：僥幸心理作祟

“偽造病歷”并非個案。杭州某醫美機構因“換殼逃責”被查，核心證據是偽造的術后護理記錄。

數據支撐：中國醫療糾紛案件中，32%的爭議點涉及病歷真實性。而《醫療糾紛預防和處理條例》第四十五條明確規定：偽造病歷直接推定醫療機構過錯。

原因2：制度漏洞下的“懶政思維”

“一級護理”要求每小時記錄生命體征，但涉事護士卻在8小時值班中僅填寫2次虛假數據。這種“重流程、輕實質”的思維，折射出部分醫院將護理簡化為“填表任務”。

對比案例：湖南某醫院因嚴格執行“雙人核對制”，成功在術前發現患者過敏史，避免一場醫療事故。制度執行與否，往往決定生死。

原因3：“我們只是打工人”

“患兒病情穩定，監護儀太吵影響其他病人”“夜班太累，少寫幾次沒關系”——涉事護士的辯解令人心驚。

反差案例：2025年武漢某護士在患者心臟驟停時，徒手按壓40分鐘，最終搶回生命。她說：“我的職業尊嚴，就是不讓任何一個數字說謊?！?strong>

如何預防

1. 提高護理人員的法律意識：知曉《醫療事故處理條例》《民法典》及《病歷書寫基本規范》，明確偽造病歷的法律后果。

2. 規范護理文書書寫：護理記錄與醫生病程記錄、醫囑、操作應一致，如手術名稱、生命體征、入院評估、各項治療等。

3. 做好護理文書質控：護理文書三級質控，加強督查，避免“集體失守”。

圖文來源：護視、護理人

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃